ประกันสังคม ใช้ต่างโรงพยาบาลได้ไหม เบิกเงินได้หรือเปล่า

ผู้ประกันตนต้องรู้ ! มีสิทธิประกันสังคมกับโรงพยาบาลหนึ่ง จะไปใช้สิทธิรับการรักษากับโรงพยาบาลอื่นได้ไหม เบิกค่ารักษาโรงพยาบาลเอกชนได้หรือเปล่า มาหาคำตอบกัน

เป็นคำถามที่หลายคนสงสัยไม่น้อยเรื่องสิทธิประกันสังคม ว่าถ้าเกิดเจ็บป่วยขึ้นมาจะสามารถไปรักษาที่โรงพยาบาลไหนได้บ้าง จำเป็นต้องเข้ารักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิหรือเปล่า เกิดเหตุฉุกเฉินขึ้นมาจะใช้สิทธิโรงพยาบาลอื่นก่อนได้ไหม วันนี้ กระปุกดอทคอม มีคำตอบเรื่องนี้มาฝากสำหรับผู้ประกันตนทั้งในส่วนของ ประกันสังคม มาตรา 33, ประกันสังคม มาตรา 39, ประกันสังคม มาตรา 40

โดยการใช้สิทธิประกันสังคมนั้น มีทั้งกรณีที่อนุญาตให้เราใช้สิทธิรักษาในโรงพยาบาลอื่นได้ และกรณีที่ไม่สามารถใช้สิทธิได้กับโรงพยาบาลอื่น ดังนี้

สิทธิประกันสังคมที่ใช้กับโรงพยาบาลอื่นได้ สำหรับผู้ประกันตนมาตรา 33 และ 39

1. เจ็บป่วยฉุกเฉิน

กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือเกิดอุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลอื่นได้แบบไม่จำกัดจำนวนครั้ง โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใด ๆ เพราะสำนักงานประกันสังคมจะเป็นผู้จ่ายค่ารักษาที่เกิดขึ้นภายในไม่เกิน 72 ชั่วโมง (นับรวมวันหยุดราชการ) ตามสิทธิ UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) ซึ่งกรณีที่เข้าข่ายการเจ็บป่วยฉุกเฉินจะมี 6 อาการด้วยกัน ได้แก่

            - หมดสติ ไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
            - หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง
            - ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
            - เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
            - แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วน หรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
            - มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต

ภาพจาก : สำนักงานประกันสังคม

ทั้งนี้ หากไม่เข้าเกณฑ์เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต ให้รีบประสานโรงพยาบาลตามสิทธิ แต่หากต้องการรักษาต่อที่โรงพยาบาลเดิม ผู้ป่วยจะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง

ภาพจาก : สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ-สพฉ.1669

สำหรับค่ารักษาพยาบาลที่ผู้ประกันตนสามารถเบิกได้หากเกิดกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน มีดังนี้

โรงพยาบาลของรัฐ

ผู้ป่วยนอก : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น

ผู้ป่วยใน : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง ยกเว้นค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท

โรงพยาบาลเอกชน

ผู้ป่วยนอก : เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาท

           ผู้ป่วยใน :
           - ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
           - ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 700 บาท
           - ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
           - ผ่าตัดใหญ่ ไม่เกิน 1 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 8,000 บาท
           - ผ่าตัดใหญ่เกิน 1 ชั่วโมง แต่ไม่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 12,000 บาท
           - ผ่าตัดใหญ่เกิน 2 ชั่วโมง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 16,000 บาท
           - ค่าฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินครั้งละ 4,000 บาทต่อราย
           - ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและ/หรือเอกซเรย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
           - ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG, ECG) เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาทต่อราย
           - ตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
           - ตรวจคลื่นสมอง (EEG) เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 350 บาทต่อราย
           - ตรวจ Ultrasound เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,000 บาทต่อราย
           - ค่าสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 15,000 บาทต่อราย
           - ค่าส่องกล้อง ยกเว้น Proctoscopy เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
           - ค่าตรวจ Intravenous Pyelography, IVP เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 1,500 บาทต่อราย
           - CT-SCAN เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 4,000 บาท หรือ MRI เบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 8,000 บาทต่อราย

ภาพจาก : สำนักงานประกันสังคม

อย่างไรก็ดี หากทำการรักษาพยาบาลจนครบ 72 ชั่วโมงแล้ว แต่ผู้ประกันตนยังจำเป็นต้องรับการรักษาต่อ ทางโรงพยาบาลที่ทำการรักษาจะส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิให้เป็นผู้รักษาพยาบาลและดูแลค่าใช้จ่ายต่อไป

2. กรณีคลอดบุตร

ผู้ประกันตนสามารถเข้ารักษาตัวที่โรงพยาบาลไหนก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิ แต่ต้องจ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่า 5 เดือน ภายใน 15 เดือน ก่อนเดือนคลอดบุตร

           โดยผู้ประกันตนจะได้รับเงินประกันสังคมคลอดบุตรแบบเหมาจ่ายจำนวน 13,000 บาท ต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง และใช้สิทธิได้ 2 คน นอกจากนี้คุณแม่ยังมีสิทธิได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร เหมาจ่ายในอัตรา 50% ของเงินเดือน (ฐานเงินเดือนไม่เกิน 15,000 บาท) อีกด้วย

              - ประกันสังคม คลอดบุตร สิทธิที่คุณแม่ป้ายแดงควรรู้

- ตอบทุกคำถาม ! ประกันสังคม ผ่าคลอด เบิกเงินได้เท่าไหร่ ให้สิทธิประโยชน์อะไรบ้าง

3. ทำฟัน

กรณีทำฟัน ประกันสังคม จะสามารถเข้ารักษาที่โรงพยาบาลหรือคลินิกทันตกรรมแห่งไหนก็ได้ และหากเข้ารักษากับโรงพยาบาล-คลินิกที่ทำความตกลงร่วมกับสำนักงานประกันสังคม ก็จะสามารถใช้บริการได้เลยโดยไม่ต้องสำรองจ่าย ด้วยวงเงินค่าทำฟันจำนวน 900 บาทต่อปี

4. การผ่าตัดหรือทำหัตถการเร่งด่วน 5 โรค

          ในปี 2566 สำนักงานประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตนที่ต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือทำหัตถการอย่างเร่งด่วนใน 5 โรคร้ายแรง สามารถรับการรักษาในโรงพยาบาลนอกสิทธิประกันสังคมที่เข้าร่วมโครงการได้ เพื่อเข้าถึงบริการทางการแพทย์ได้รวดเร็วขึ้น ลดระยะเวลาการรอคอย ลดภาวะแทรกซ้อน ไม่ให้อาการของโรคมีความรุนแรงขึ้น โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย ประกอบด้วย

          1. ผ่าตัดมะเร็งเต้านม (ต้องได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน นับตั้งแต่แพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องผ่าตัด)
          2. ผ่าตัดก้อนเนื้อที่มดลูกและ/หรือรังไข่ (ต้องได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน นับตั้งแต่แพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องผ่าตัด)
          3. ผ่าตัดนิ่วในไตและถุงน้ำดี (ต้องได้รับการผ่าตัดภายใน 15 วัน นับตั้งแต่แพทย์ประเมินว่ามีความจำเป็นต้องผ่าตัด)
          4. หัตถการโรคหลอดเลือดสมอง (ต้องทำหัตถการภายใน 6 ชั่วโมง และ 60 นาที เมื่อมาถึงสถานพยาบาล ตามลำดับ)
          5. หัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือด (ต้องทำหัตถการภายใน 6 ชั่วโมง และ 60 นาที เมื่อมาถึงสถานพยาบาล ตามลำดับ)

          จากข้อมูล ณ ว้นที่ 1 มกราคม - 30 มิถุนายน 2567 มีสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการทั้งหมด 76 แห่ง สามารถตรวจสอบรายชื่อและเช็กข้อมูลอัปเดตได้ที่เว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม sso.go.th

สิทธิประกันสังคมที่ใช้กับโรงพยาบาลอื่นไม่ได้

ส่วนกรณีอื่น ๆ ผู้ประกันตนจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิเท่านั้น ถึงจะได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาลตามสิทธิประโยชน์ประกันสังคม ไม่ว่าจะเป็นกรณีเจ็บป่วยทั่วไป, โรคมะเร็ง, ปลูกถ่ายไขกระดูก, การบำบัดทดแทนไต, โรคสมอง และโรคหัวใจ

อย่างไรก็ตาม ยกเว้นกรณีที่สถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิได้ทำการส่งตัวผู้ประกันตนไปรับการรักษาต่อ ณ สถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า ซึ่งถ้าเป็นกรณีนี้ผู้ประกันตนจะยังได้รับการยกเว้นค่ารักษาพยาบาลตามอัตราที่กำหนด

ประกันสังคม มาตรา 40 ใช้สิทธิรักษาพยาบาลได้ไหม

สำหรับคนที่เป็นผู้ประกันตน มาตรา 40 จะไม่สามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมได้ เนื่องจากสิทธิของประกันสังคม มาตรา 40 ไม่ได้ครอบคลุมเรื่องการรักษาพยาบาล ดังนั้น จะต้องใช้สิทธิจากบัตรทองจาก สปสช. ในการรักษาพยาบาลแทน

คงคลายข้อสงสัยกันไปแล้วสำหรับการใช้สิทธิประกันสังคมว่ามีกรณีไหนบ้างถึงจะสามารถใช้สิทธิรักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลอื่นได้ ส่วนใครที่ต้องการรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ประกันสังคม สามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่ สำนักงานประกันสังคม หรือโทร. 1506