อัปเดตเงื่อนไข ปี 2565 เคลมประกันโควิด-ประกันสุขภาพได้ไหม ถ้ารักษาตัวที่บ้าน

          รักษาโควิดที่บ้านแบบ Home Isolation หรืออยู่ใน Hospitel จะเบิกค่ารักษาพยาบาลหรือเงินชดเชยรายได้รายวันจากประกันสุขภาพ หรือประกันโควิดได้หรือไม่ ใครสงสัย มาหาคำตอบ

          แม้ว่าโควิด 19 จะกลับมาระบาดอีกระลอกในช่วงต้นปี 2565 แต่สายพันธุ์โอมิครอนก็ไม่ได้ทำให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมากนักเมื่อเทียบกับสายพันธุ์เดลตา อีกทั้งคนจำนวนไม่น้อยฉีดวัคซีนโควิดครบ 2-3 เข็มแล้ว ดังนั้นคนส่วนใหญ่ที่ติดเชื้อจึงมีอาการเล็กน้อย หรือแทบไม่มีอาการเลย และใช้วิธีรักษาตัวที่บ้าน (Home Isolation) ศูนย์แยกกักในชุมชน (Community Isolation) หรืออาจจะอยู่ในโรงแรม หอพัก (Hotel Isolation) มีเพียงผู้ป่วยบางส่วนที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงหรือมีอาการหนักที่จะได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

          คำถามก็คือ กรณีติดเชื้อโควิดแต่ไม่ได้นอนโรงพยาบาล เช่นนี้จะสามารถเคลมประกันโควิด หรือประกันสุขภาพทั่วไปได้หรือเปล่า มาไขข้อข้องใจกัน

         ประเด็นนี้มีการปรับเปลี่ยนเงื่อนไขที่สร้างความสับสนให้ผู้ติดเชื้ออยู่พอสมควร อย่างไรก็ตาม หลังจากคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้หารือกับสมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย และสมาคมโรงพยาบาลเอกชน ในเดือนมีนาคม 2565 จึงได้ข้อสรุปตรงกันว่า ให้บริษัทประกันอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาล และค่าชดเชยรายวัน กับผู้ป่วยโควิดที่รักษาตัวที่บ้าน รักษาตัวในชุมชน หรือรักษาตัวในโรงแรม-หอพัก ตามเงื่อนไขที่กำหนด และจะมีผลบังคับใช้เป็นเวลา 2 เดือน หลังจากนั้นทาง คปภ. จะติดตามพิจารณาทบทวนหลักเกณฑ์ดังกล่าวเป็นระยะ ๆ ต่อไป

• กรณีประกันมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกอย่างเดียว : ให้ประกันจ่ายตามจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก 
• กรณีประกันมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในอย่างเดียว : ให้ประกันจ่ายตามจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และต้องไม่เกิน 12,000 บาท
• กรณีประกันมีความคุ้มครองทั้งแบบผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน : ให้ประกันจ่ายตามจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท

          โดยปกติเงินส่วนนี้จะได้รับเมื่อนอนพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในที่โรงพยาบาล แต่ในกรณีป่วยโควิด 19 ได้มีการอนุโลมให้คนที่รักษาตัวแบบ Home Isolation, Community Isolation หรือแบบ Hotel Isolation ได้รับค่าชดเชยรายวัน ตามเงื่อนไขคือ

          1. ต้องมีผลตรวจว่าติดเชื้อโควิดโดยวิธี RT-PCR 
          2. เป็นผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งที่จะต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ได้แก่ 
             - อายุมากกว่า 60 ปี 
             - โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ 
             - โรคไตเรื้อรัง (CKD) 
             - โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด 
             - โรคหลอดเลือดสมอง 
             - เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ 
             - ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป) 
             - ตับแข็ง 
             - ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ และ lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.

          หากติดโควิดภายหลังระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 14 วัน ไม่ว่าจะรักษาตัวแบบ Home Isolation, Community Isolation หรือ Hotel Isolation ถ้ามีหลักฐานตรวจพบเชื้อจริง เช่น ผลตรวจโควิดแบบ RT-PCR และใบรับรองแพทย์ บริษัทจะยังจ่ายเคลมประกันให้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย 

          ยกเว้นกรณีประกันโควิดเจอ จ่าย จบ ฉบับนั้นให้ความคุ้มครองทั้งเรื่องค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายวันด้วย ตรงนี้ประกันต้องจ่ายเงินก้อนตามความคุ้มครองเจอ จ่าย จบ ให้ ส่วนเรื่องค่ารักษาพยาบาลและเงินชดเชยรายวัน จะต้องพิจารณาตามเกณฑ์ที่กล่าวไปแล้วในข้อ 1. ค่ารักษาพยาบาล และข้อ 2. เงินชดเชยรายวัน

• แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดได้จากเว็บไซต์ของบริษัท)

• ใบรับรองแพทย์ฉบับจริงหรือฉบับสำเนา / ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล

• ผลการตรวจที่ยืนยันการติดเชื้อโควิด 19 ด้วยวิธี rt pcr ที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ หรือใบรายงานทางการแพทย์

• ใบเสร็จรับเงินจากสถานพยาบาล และใบแจ้งรายการค่าใช้จ่าย (ถ้ามี)

• สำเนาบัตรประชาชน

• สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรกของผู้ทำประกัน
   

กรณีผู้ป่วยมีอาการโคม่าหรือเสียชีวิต จะต้องใช้เอกสารเพิ่มเติม ดังนี้

• ประวัติการรักษาทั้งหมด 

• สำเนารายงานทางการแพทย์ที่วินิจฉัยภาวะโคม่า

• สำเนาใบรับรองการเสียชีวิตของโรงพยาบาลหรือหน่วยงานราชการ

• สำเนาใบมรณบัตร

• สำเนาบัตรประชาชนของผู้รับผลประโยชน์

• สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรก
   

• ประกันโควิดจ่ายไหม ถ้าติดเชื้อเสียชีวิต แต่แพทย์ ชี้ ตายเพราะสาเหตุอื่น ?
• ประกันโควิด 2565 เจอจ่ายจบยังมีอยู่ไหม เทียบแผนคุ้มครองที่เปิดขายอยู่
• ประกันแพ้วัคซีนโควิด 19 จ่ายเบี้ยเริ่มต้นหลักสิบ คุ้มครองอะไรบ้าง

* หมายเหตุ : อัปเดตข้อมูลล่าสุดวันที่ 17 มีนาคม 2565

ขอบคุณข้อมูลจาก : สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย, เฟซบุ๊ก PR OIC, กรมการแพทย์, Thai PBS, เรื่องเล่าเช้านี้