x close

Home Isolation เบิกประกันได้ไหม คนรักษาโควิดที่บ้านต้องเคลมเงินประกันอย่างไร

          รักษาโควิดที่บ้านแบบ Home Isolation จะเบิกประกันได้หรือไม่ โดยเฉพาะประกันโควิดแบบเจอ จ่าย จบ และค่าชดเชยรายวัน ใครสงสัย มาหาคำตอบ

           มีผู้ป่วยโควิด 19 จำนวนไม่น้อยต้องรักษาตัวที่บ้าน (Home Isolation) หรือศูนย์แยกกักในชุมชน (Community Isolation) เนื่องจากเป็นกลุ่มสีเขียวที่มีอาการไม่หนัก หรือบางคนก็ไม่สามารถหาเตียงในโรงพยาบาลได้ ซึ่งก็ทำให้เกิดความสงสัยว่า กรณีติดเชื้อโควิดแต่ไม่ได้นอนโรงพยาบาลหรือ Hospitel เช่นนี้ สามารถเคลมประกันโควิดหรือประกันสุขภาพทั่วไปได้หรือเปล่า มาไขข้อข้องใจกัน

รักษาโควิดที่บ้าน เบิกประกันได้ไหม

รักษาโควิดที่บ้าน

          เรื่องนี้คนทำประกันไว้สบายใจได้เลย เพราะสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ได้ออกคำสั่งให้บริษัทประกันชีวิตและบริษัทประกันวินาศภัย คุ้มครองผู้ป่วยโควิดที่ดูแลรักษาตัวแบบ Home Isolation หรือ Community Isolation เพื่อให้ครอบคลุมการรักษา

          โดยผู้ป่วยที่รักษาตัวที่บ้านจะใช้สิทธิเบิกประกันได้ต้องเป็นคนที่เข้ารับการรักษาพยาบาลแบบ Home Isolation กับ สปสช. ตั้งแต่วันที่ 1 กรกฎาคม 2564 เป็นต้นไป ส่วนการรักษาตามระบบ Community Isolation มีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ 24 กรกฎาคม 2564

          อย่างไรก็ตาม การเบิกเคลมประกันตามคำสั่งนี้จะบังคับใช้ถึงวันที่ 30 กันยายน 2564 เท่านั้น เนื่องจากการรักษาต้องปรับเปลี่ยนไปตามความรุนแรงของอีกโรค อีกทั้งเป็นคำสั่งที่ คปภ. เร่งออกมาเพื่ออุดช่องว่างของเงื่อนไขกรมธรรม์ที่ไม่ครอบคลุมกรณีรักษาตัวที่บ้าน-ชุมชน แต่ คปภ. อาจมีการขยายระยะเวลาบังคับใช้ออกไปอีกก็ได้ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ในอนาคต

รักษาโควิดที่บ้าน เคลมประกันกรณีไหนได้บ้าง
รักษาโควิดที่บ้าน

          ลองตรวจสอบดูว่าเราซื้อประกันโควิดที่มีความคุ้มครองลักษณะไหนไว้บ้าง เพราะการเคลมแต่ละประเภทจะมีเงื่อนไขแตกต่างกัน ดังนี้

1. ประกันโควิดเจอ จ่าย จบ

          หากติดโควิดภายหลังระยะเวลารอคอย (Waiting Period) 14 วัน ไม่ว่าจะรักษาตัวที่โรงพยาบาลสนาม, Hospitel, โรงพยาบาล, Home Isolation หรือ Community Isolation ถ้ามีหลักฐานตรวจพบเชื้อจริง บริษัทจะจ่ายเคลมประกันให้ตามจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ระบุไว้ในตารางกรมธรรม์ประกันภัย และข้อตกลงความคุ้มครองแบบเจอ จ่าย จบ จะสิ้นสุดลงทันที

          โดยเอกสารหลักที่ใช้ยื่นบริษัทประกันคือ ใบรับรองแพทย์ แต่สำหรับผู้ป่วยที่รักษาตัวที่บ้าน Home Isolation หรือ Community Isolation ถ้าไม่มีใบรับรองแพทย์ สามารถใช้เอกสารการตรวจพบเชื้อ COVID-19 แบบ RT-PCR จากหน่วยตรวจหาเชื้อที่มีมาตรฐานและผ่านการรับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ มายื่นเป็นหลักฐานประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนได้

2. ประกันโควิด หรือประกันสุขภาพที่คุ้มครองค่ารักษาพยาบาล

แยกเป็น 3 กรณี คือ

  • ประกันที่คุ้มครองเฉพาะค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยนอก (OPD)

          เบิกจ่ายได้เฉพาะค่ารักษาพยาบาลในส่วนของผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์และที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินผลประโยชน์ในกรมธรรม์

  • ประกันที่คุ้มครองเฉพาะค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD)

          สามารถเคลมประกันได้ โดยบริษัทจะอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอก โดยจ่ายตามความจำเป็นทางการแพทย์ที่ได้จ่ายจริง แต่ไม่เกินวงเงินเอาประกันที่ระบุไว้

          ทั้งนี้ ค่ารักษาพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์ ยกตัวอย่างเช่น

               - ค่าแพทย์แบบ Telemedicine

               - ค่ารักษาพยาบาลทั่วไป เช่น ยารักษาโควิด, ฟ้าทะลายโจร, อุปกรณ์ทางการแพทย์ต่าง ๆ ที่ใช้รักษาโควิด โดยแพทย์ต้องเป็นผู้สั่งให้, ค่าตรวจหาเชื้อโควิด 19 โดยการวินิจฉัยของแพทย์, ค่ารถพยาบาล ฯลฯ ตามหลักเกณฑ์ แนวทาง และราคาที่ไม่ต่ำกว่าที่กระทรวงสาธารณสุขหรือหน่วยงานภาครัฐอื่นกำหนดไว้

          กรณีที่เราซื้อยาหรือเวชภัณฑ์มาใช้รักษาโรคเอง โดยที่แพทย์ไม่ได้เป็นผู้สั่งจ่าย หรือเรียกรถพยาบาลมาเองเพื่อความสะดวก จะไม่สามารถเคลมประกันได้

  • ประกันที่คุ้มครองทั้งค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยใน (IPD) และผู้ป่วยนอก (OPD)

          บริษัทจะอนุโลมจ่ายค่ารักษาพยาบาลแบบการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยนอกตามความจำเป็นทางการแพทย์ที่ได้จ่ายจริง โดยใช้วงเงินส่วน OPD ก่อน และถ้ามีส่วนเกินจึงใช้วงเงินจาก IPD แต่ทั้งหมดต้องไม่เกินวงเงินเอาประกันที่ระบุไว้

3. ประกันโควิดที่คุ้มครองกรณีเจ็บป่วยระยะสุดท้าย และ/หรือภาวะโคม่า

           หากผู้ป่วยโควิดเสียชีวิตด้วยที่บ้าน หรือสถานที่อื่น ๆ นอกสถานพยาบาล ซึ่งไม่มีการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าผู้เสียชีวิตอยู่ในภาวะโคม่า สมองตาย ระบบประสาทล้มเหลวจากโรค COVID-19 ก่อนเสียชีวิต ก็ยังจะได้รับเงินประกันโควิด โดยบริษัทประกันวินาศภัยจะอนุโลมชดใช้ค่าสินไหมทดแทนตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ประกันภัย

4. ประกันโควิด หรือประกันสุขภาพที่คุ้มครองค่าชดเชยรายวัน

          สำหรับคนซื้อประกันที่ให้ค่าชดเชยรายได้ หรือค่าชดเชยรายวันจากการเป็นผู้ป่วยใน ถ้าติดโควิดแล้วรักษาตัวในโรงพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel จะสามารถเบิกค่าชดเชยรายวันได้ ไม่มีปัญหา

          ส่วนคนที่รักษาตัวที่บ้านจะสามารถเบิกค่าชดเชยรายวันได้เฉพาะกรณีที่เราเป็นผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน แต่ไม่สามารถหาสถานพยาบาล โรงพยาบาลสนาม หรือ Hospitel ได้ และจำเป็นต้อง Home Isolation หรือ Community Isolation เท่านั้น

          ยกตัวอย่างกลุ่มผู้ป่วยที่ถือว่าจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน คือ กลุ่มผู้ป่วยสีเหลือง สีแดง หรือคนที่มีโรคประจำตัวที่อาจก่อให้เกิดภาวะเสี่ยงสูง เช่น

               - มีอายุตั้งแต่ 60 ปี ขึ้นไป หรือ

               - มีภาวะอ้วน คือ ดัชนีมวลกายมากกว่า 30 หรือมีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม หรือ

               - มีโรคประจำตัว เช่น โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง, โรคไตเรื้อรัง, โรคหัวใจและหลอดเลือด, โรคหลอดเลือดสมอง, โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ หรือโรคอื่น ๆ ตามดุลพินิจของแพทย์ เป็นต้น

               - คนที่ไม่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง แต่แพทย์วินิจฉัยว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล

          โดยกรมธรรม์ประกันภัยจะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวัน สูงสุด 14 วัน นับแต่วันที่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ และหลังจากนั้นเมื่อเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน ประกันก็จะให้ความคุ้มครองค่าชดเชยรายวันตามเงื่อนไขของสัญญาประกันภัยที่มีอยู่ต่อไป

          แต่หากเป็นผู้ป่วยสีเขียวที่มีอาการไม่หนัก หรือผู้ป่วยที่ไม่ได้จัดอยู่ในกลุ่มเสี่ยง จะไม่สามารถเคลมเงินชดเชยรายวันได้
รวมคำถามเบิกประกันโควิด
รักษาโควิดที่บ้าน

ซื้อ ATK มาตรวจเอง หรือซื้อยามารักษาตัวเองจะเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ไหม ?

           ไม่สามารถเบิกประกันได้ เนื่องจากประกันจะคุ้มครองเฉพาะค่ายาและอุปกรณ์ทางการแพทย์ตามที่แพทย์สั่ง

ค่าใช้จ่ายอะไรบ้างที่คนรักษาตัวที่บ้าน เคลมประกันไม่ได้ ?

           เป็นค่าใช้จ่ายที่ไม่ใช่ตามความจำเป็นทางการแพทย์ และแพทย์ไม่ได้เป็นผู้สั่งให้ เช่น ค่าห้องพัก ค่าอาหาร ค่าชุด PPE ค่ายาที่ซื้อเอง ค่าเวชภัณฑ์ที่ซื้อมาใช้เอง อย่างชุดตรวจ ATK, ถุงมืออนามัย, หน้ากากอนามัย รวมทั้งค่าใช้จ่ายอื่นที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล

ติดโควิดแต่ไม่ได้เข้าระบบ Home Isolation เบิกประกันได้ไหม ?

           กรณีติดเชื้อแล้วแต่ไม่ได้เข้าระบบกักตัวที่บ้าน หรือศูนย์แยกกักในชุมชน ตามระบบของ สปสช. ในช่วงระยะเวลาที่กำหนด จะไม่สามารถเบิกประกันได้

รักษาโควิดในสถานพยาบาลยังไม่ครบ 14 วัน แต่แพทย์ให้กลับไปทำ Home Isolation จะเบิกค่าชดเชยรายได้ได้ไหม ?

          จะเบิกค่าชดเชยรายได้ได้เฉพาะวันที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาลเท่านั้น แต่เมื่อแพทย์ให้กลับไปทำ Home Isolation ต่อที่บ้านจนครบ 14 วัน หมายความว่าผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นแล้ว เท่ากับไม่มีความจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลอีก จึงเบิกค่าชดเชยรายได้ในวันที่รักษาตัวที่บ้านต่อไม่ได้

หากเสียชีวิตระหว่างรอเตียงจะเคลมประกันอะไรได้บ้าง ?

          ถ้ามีผลตรวจยืนยันว่าติดเชื้อโควิด 19 ด้วยวิธี RT-PCR สามารถเคลมประกันแบบเจอ จ่าย จบ หรือค่ารักษาพยาบาล หรือค่าชดเชยรายได้ หรือกรณีภาวะโคม่า-เสียชีวิตจาก COVID-19 ตามเงื่อนไขกรมธรรม์

เคลมประกันโควิดใช้เอกสารอะไรบ้าง

เอกสารหลัก ๆ ที่ใช้ในการเคลมประกัน ได้แก่

  • แบบฟอร์มเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน (ดาวน์โหลดได้จากเว็บไซต์ของบริษัท)

  • หลักฐานการลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยในระบบ Home Isolation ภายในวันที่ 30 กันยายน 2564

  • ใบรับรองแพทย์ฉบับจริงหรือฉบับสำเนา / ผลวินิจฉัยของแพทย์จากสถานพยาบาล

  • ผลการตรวจที่ยืนยันการติดเชื้อโควิด 19 ด้วยวิธี RT-PCR ที่ได้รับรองจากกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ หรือใบรายงานทางการแพทย์

  • ใบเสร็จรับเงินจากสถานพยาบาล และใบแจ้งรายการค่าใช้จ่าย (ถ้ามี)

  • สำเนาบัตรประชาชน

  • สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรกของผู้ทำประกัน
     

กรณีผู้ป่วยมีอาการโคม่าหรือเสียชีวิต จะต้องใช้เอกสารเพิ่มเติม ดังนี้

  • ประวัติการรักษาทั้งหมด 

  • สำเนารายงานทางการแพทย์ที่วินิจฉัยภาวะโคม่า

  • สำเนาใบรับรองการเสียชีวิตของโรงพยาบาล หรือหน่วยงานราชการ

  • สำเนาใบมรณบัตร

  • สำเนาบัตรประชาชนของผู้รับผลประโยชน์

  • สำเนาสมุดบัญชีธนาคารหน้าแรก
     

           ทั้งนี้ แต่ละบริษัทจะมีเอกสารอื่น ๆ เพิ่มเติมขึ้นอยู่กับกรณี แนะนำให้ตรวจสอบข้อมูลจากบริษัทประกันภัยอีกครั้ง เพื่อเตรียมเอกสารในการเบิกเคลมได้อย่างครบถ้วน และหากมีข้อสงสัยเพิ่มเติมสามารถติดต่อสอบถามได้ที่สายด่วน คปภ. 1186

บทความที่เกี่ยวกับประกันโควิด

เรื่องที่คุณอาจสนใจ
เรื่องที่คุณอาจสนใจ
อ่านความคิดเห็นของเพื่อนๆ ..คิดอย่างไรกับเรื่องนี้ เขียนเลย
Home Isolation เบิกประกันได้ไหม คนรักษาโควิดที่บ้านต้องเคลมเงินประกันอย่างไร โพสต์เมื่อ 9 กันยายน 2564 เวลา 15:12:57 3,891 อ่าน
TOP