สิทธิประกันสังคม กองทุนเงินทดแทน เมื่อบาดเจ็บจากการทำงาน

ประกันสังคม ช่วยเหลืออะไรบ้างในกรณีบาดเจ็บจากการทำงาน แล้วจะได้เงินทดแทนอะไรหรือเปล่า มาหาคำตอบกัน

การประสบอุบัติเหตุระหว่างทำงาน เป็นเรื่องที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้กับทุกคน ซึ่งเมื่อเกิดขึ้นแล้วนอกจากจะทำให้เราได้รับความเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บ บางรายยังถึงขั้นเสียอวัยวะทุพพลภาพ หรืออาจถึงขั้นเสียชีวิต ทำให้หลายคนกังวลใจไม่น้อยว่า หากเกิดเหตุการณ์แบบนี้ขึ้นกับตนเอง จะได้รับความช่วยเหลืออะไรบ้างจากนายจ้าง

อย่างไรก็ตาม หากเราได้ทำประกันสังคม มาตรา 33 ไว้อยู่แล้ว ก็ไม่ต้องเป็นกังวล เพราะประกันสังคม มาตรา 33 มีกองทุนเงินทดแทน เพื่อเป็นเงื่อนไขในการดูแลผู้ประกันตนทั้งในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน สำหรับใครที่ยังไม่รู้ว่าประกันสังคมให้สิทธิประโยชน์อะไรบ้าง ลูกจ้างเจ็บป่วยในกรณีใด จึงจะมีสิทธิได้รับเงินทดแทน กระปุกดอทคอมได้รวบรวมมาให้ทราบแล้ว

แบบไหนถึงเรียกว่า บาดเจ็บจากการทำงาน

การบาดเจ็บจากการทำงาน ที่กองทุนเงินทดแทนให้ความคุ้มครอง จะแบ่งออกเป็น 3 กรณี ดังนี้

1. ประสบอันตราย

          คือ การที่ลูกจ้างได้รับอันตรายจากการทำงาน ป้องกันรักษาประโยชน์ให้แก่นายจ้าง ตามคำสั่งของนายจ้าง ประกอบด้วย

         - ได้รับอันตรายแก่กาย เช่น เป็นพนักงานขับรถส่งสินค้า และได้ขับรถไปส่งสินค้าให้นายจ้าง แต่รถที่ขับไปเกิดอุบัติเหตุ ทำให้ลูกจ้างได้รับการบาดเจ็บ

         - ได้รับผลกระทบแก่จิตใจ เช่น พนักงานที่ทำงานในโรงงานที่มีการปล่อยมลพิษในระดับที่สูง ทำให้มีพนักงานเสียชีวิตจำนวนมาก แม้ลูกจ้างบางคนจะไม่ได้รับอันตราย แต่สิ่งที่ลูกจ้างเจอทำให้เกิดความรู้สึกหวาดกลัว เห็นภาพหลอนตลอดเวลา ก็นับว่าเป็นผลกระทบทางจิตใจ

         - ลูกจ้างถึงแก่ความตาย

         ทั้งนี้ หากเป็นการได้รับอันตรายจากการเดินทางไป-กลับ ระหว่างบ้านกับที่ทำงานตามปกติ จะไม่ถือว่าเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน ยกเว้นแต่ได้รับคำสั่งไปทำงานนอกสถานที่ แล้วได้รับอันตรายระหว่างทำงานหรือเดินทาง จึงจะถือว่าเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน

2. เจ็บป่วย

เป็นการที่ลูกจ้างเจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตาย ด้วยโรคที่เกิดลักษณะจากการทำงาน และมีสาเหตุของการเจ็บป่วยและเสียชีวิตมาจากโรคนั้น ยกตัวอย่างเช่น นาย A ทำงานที่โรงงานทอผ้ามาเป็นเวลานานหลายปีจนมีปัญหาสุขภาพ ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากเส้นใยฝ้าย

แต่อีกกรณีหากลูกจ้างเป็นพนักงานธนาคาร มีอาการเจ็บป่วย ปวดหัว อาเจียน และถูกนำส่งโรงพยาบาล หลังจากนั้นจึงเสียชีวิตด้วยโรคความดันโลหิตสูง ซึ่งลักษณะงานของลูกจ้างไม่ได้ก่อให้เกิดโรคดังกล่าว และลูกจ้างเป็นโรคดังกล่าวมาก่อนแล้ว กรณีนี้ก็จะไม่ถือเป็นการบาดเจ็บจากการทำงาน

3. สูญหายหรือตาย

          หมายถึงการที่ลูกจ้างหายไปในระหว่างการทำงาน หรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วัน นับแต่วันที่เกิดเหตุนั้น ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่าลูกจ้างถึงแก่ความตาย สามารถแบ่งออกได้ 3 ลักษณะ คือ

         - หายไประหว่างทำงาน เช่น เป็นช่างสำรวจแล้วเกิดหายไประหว่างเดินทางไปสำรวจตามหน้าที่ในป่า

         - หายไประหว่างปฏิบัติตามสั่งของนายจ้าง เช่น ได้รับคำสั่งให้ไปเจรจากับชาวบ้าน แต่ชาวบ้านเกิดโกรธแค้น จึงโดนทำร้ายและโดนลักพาตัวสูญหายไป

         - หายไประหว่างเดินทางด้วยพาหะทางบก ทางอากาศ ทางน้ำ ระหว่างเดินทางเพื่อไปทำงานให้นายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่าพาหนะนั้นได้ประสบเหตุอันตราย และลูกจ้างถึงแก่ความตาย

อย่างไรก็ตาม หากอุบัติเหตุนั้นเกิดจากการเสพของมึนเมา ยาเสพติด หรือจงใจให้เกิดอุบัติเหตุ บาดเจ็บ ลูกจ้างจะไม่ได้รับสิทธิการคุ้มครองจากกองทุนเงินทดแทน

สิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทน ที่จะได้รับมีอะไรบ้าง

1. ค่ารักษาพยาบาล

ลูกจ้างมีสิทธิ์ได้รับค่ารักษาพยาบาล จากกองทุนเงินทดแทนของประกันสังคม ที่นายจ้างได้จ่ายเงินสมทบเข้าทุกปี ตามเงื่อนไขดังนี้

* กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน

          - ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ไม่เกิน 65,000 บาท โดยปรับขึ้นจากเดิมที่ไม่เกิน 50,000 บาท (มีผลตั้งแต่วันที่ 25 เมษายน 2567 เป็นต้นไป)

          * กรณีบาดเจ็บรุนแรง หรือเรื้อรัง และค่ารักษาพยาบาลเดิมไม่เพียงพอ

          ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มอีกไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยของลูกจ้างที่มีลักษณะดังต่อไปนี้

                1. บาดเจ็บอย่างรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วน และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

                2. บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกหลายแห่ง และต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข

                3. บาดเจ็บอย่างรุนแรงของศีรษะ

                4. บาดเจ็บอย่างรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท

                5. ประสบภาวะที่ต้องผ่าตัดต่ออวัยวะที่ยุ่งยาก ซึ่งต้องใช้วิธีจุลศัลยกรรม

                6. ประสบอันตรายจากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ความร้อน ความเย็น สารเคมี รังสี ไฟฟ้า หรือระเบิด จนถึงขั้นสูญเสียผิวหนังลึกถึงหนังแท้ตั้งแต่ 25% ของพื้นที่ผิวของร่างกาย

7. ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรัง

* กรณีค่ารักษาพยาบาล 100,000 บาท ไม่เพียงพอ

ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้นอีกไม่เกิน 300,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายดังต่อไปนี้

                - ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ 1-6 ตั้งแต่สองรายการขึ้นไป

                - ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยตามข้อ 1-6 ที่จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ หรือต้องรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนัก หอผู้ป่วยวิกฤต หอผู้ป่วยไฟไหม้ น้ำร้อนลวก ตั้งแต่ 20 วันขึ้นไป

                - บาดเจ็บอย่างรุนแรงของระบบสมองหรือไขสันหลัง ที่จำเป็นต้องรักษาตั้งแต่ 30 วันติดต่อกัน

                - ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอย่างอื่นซึ่งรุนแรงหรือเรื้อรังตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด โดยเป็นผลให้อวัยวะสำคัญล้มเหลว ส่วนกรณีอื่นให้เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์

* กรณีค่ารักษาพยาบาล 300,000 บาท ไม่เพียงพอ

- ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้น ตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ แต่รวมกันแล้วไม่เกิน 500,000 บาท

- กรณี 500,000 บาท ไม่เพียงพอ ให้นายจ้างจ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นเพิ่มขึ้น โดยเมื่อรวมกับค่ารักษาพยาบาลข้างต้นแล้ว ต้องไม่เกิน 1,000,000 บาท ทั้งนี้ เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ และคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน ให้ความเห็นชอบ

* กรณีต่อไปนี้ นายจ้างต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการรักษา ไม่เกิน 2,000,000 บาท

- ลูกจ้างที่เข้ารับการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ ตั้งแต่เริ่มแรกจนสิ้นสุดการรักษา

- ลูกจ้างที่ไม่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาล ในสถานพยาบาลของรัฐตั้งแต่เริ่มแรก แต่ภายหลังได้เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ

ทั้งนี้ เป็นไปตามความเห็นของคณะกรรมการการแพทย์ และคณะกรรมการกองทุนเงินทดแทน ให้ความเห็นชอบ

ส่วนลูกจ้างที่เป็นผู้ป่วยในมีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท

2. ค่าทดแทนรายได้

เงินทดแทนการขาดรายได้ แบ่งเป็น 4 กรณี โดยมีการปรับอัตราค่าทดแทนเพิ่มขึ้น ตาม พ.ร.บ.เงินทดแทน (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2561 ฉบับใหม่ ดังนี้

* กรณีเจ็บป่วยจากการทำงาน และแพทย์สั่งให้หยุดงาน ไม่สามารถมาทำงานได้

จะได้รับค่าทดแทนจำนวน 70% ของค่าจ้างรายเดือน ตั้งแต่วันแรกที่หยุดงาน โดยต้องมีใบรับรองแพทย์ระบุให้พักรักษาตัว 1 วันขึ้นไป แต่รวมกันไม่เกิน 1 ปี และลูกจ้างได้หยุดพักรักษาตัวจริง

หมายเหตุ :

- ฐานค่าจ้างสูงสุด คำนวณที่เดือนละ 20,000 บาท

- กรณีได้รับค่าจ้างเป็นรายวัน คำนวณดังนี้ [(ค่าจ้างรายวัน x 26) x 70%] x [จำนวนวัน / 30]

เช่น นายเอ มีเงินเดือน 20,000 บาท ได้รับบาดเจ็บจากการทำงาน จะได้รับเงินทดแทนเดือนละ 20,000 x 70% = 14,000 บาท หากแพทย์ให้หยุดพัก 2 เดือน จะได้รับเงินทดแทนรวม 14,000 x 2 = 28,000 บาท

หรือ นายโอ ได้รับค่าจ้างวันละ 400 บาท แพทย์ให้หยุดพัก 10 วัน จะได้รับเงินทดแทน คือ

[(400 x 26) x 70%] x [10 / 30] = 2,426.66 บาท

* กรณีสูญเสียอวัยวะ

จะได้รับเงินค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน จำนวน 70% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลาไม่เกิน 10 ปี ทั้งนี้ การประเมินการสูญเสียอวัยวะ ลูกจ้างต้องได้รับการรักษาทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี ที่ลูกจ้างประสบอันตราย

เช่น นายบี เงินเดือน 10,000 บาท ได้ประสบอุบัติเหตุจากการทำงาน ทำให้แขนขาดถึงข้อศอก จะได้รับเงินทดแทน 10 ปี หรือ 120 เดือน เท่ากับ [(10,000 x 70%) x 120] = 840,000 บาท แต่หากนายบีเสียชีวิตก่อนได้รับเงินทดแทนครบ 10 ปี เงินส่วนที่เหลือ นายจ้างต้องจ่ายให้ทายาทของนายบีต่อไปจนครบ

* กรณีทุพพลภาพ

มีสิทธิได้รับค่าทดแทน 70% ของเงินเดือน ตลอดชีวิต

ทั้งนี้ ต้องเป็นการสูญเสียอวัยวะที่ส่งผลให้ไม่สามารถทำงานได้ โดยการประเมินการสูญเสียอวัยวะลูกจ้างต้องได้รับการรักษาพยาบาลจนสิ้นสุดการรักษา และอวัยวะคงที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือเมื่อพ้นกำหนดระยะเวลา 1 ปี นับแต่วันที่ลูกจ้างประสบอันตราย ซึ่งกรณีทุพพลภาพเนื่องจากการทำงาน จะต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่สำนักงานประกันสังคมกำหนด

* กรณีถึงแก่ความตาย หรือสูญหาย

โดยเป็นการหายไประหว่างการทำงานหรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง หรือหายไประหว่างเดินทางไปทำงานให้นายจ้าง ซึ่งมีเหตุอันควรเชื่อว่าลูกจ้างถึงแก่ความตาย เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วัน นับแต่วันที่เกิดเหตุ มีสิทธิได้รับค่าทดแทน 70% ของเงินเดือน เป็นระยะเวลา 10 ปี ซึ่งจะจ่ายให้กับผู้มีสิทธิตามกฎหมาย เรียงลำดับตามนี้

1. มารดา

           2. บิดาที่ชอบด้วยกฎหมาย
           3. สามีหรือภรรยาที่ชอบด้วยกฎหมาย
           4. บุตรที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี
           5. บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่ยังศึกษาอยู่ในระดับต่ำกว่าปริญญาตรี ให้ได้รับส่วนแบ่งต่อไปตลอดระยะเวลาที่ศึกษาอยู่
           6. บุตรที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปี ที่ทุพพลภาพหรือจิตฟั่นเฟือนไม่สมประกอบ ซึ่งอยู่ในอุปการะของลูกจ้าง
           7. บุตรของลูกจ้างซึ่งเกิดภายใน 310 วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างถึงแก่ความตาย หรือสูญหาย มีสิทธิรับเงินทดแทนตั้งแต่วันคลอด
           8. หากไม่มีบุคคลดังกล่าวข้างต้น ให้ผู้อยู่ในอุปการะของลูกจ้างเป็นผู้มีสิทธิ แต่ผู้อยู่ในอุปการะนั้นจะต้องได้รับความเดือดร้อนเพราะขาดการอุปการะจากลูกจ้าง

ทั้งนี้ ผู้มีสิทธิทุกรายจะได้รับส่วนแบ่งเท่า ๆ กัน

ภาพจาก tickcharoen04 / Shutterstock.com

3. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน

          หากลูกจ้างจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะสามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้ตามนี้

          - ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ โดยให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ ไม่เกิน 24,000 บาท

          - ค่าใช้จ่ายในกระบวนการเวชศาสตร์ฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านการแพทย์ โดยเป็นค่าใช้จ่ายทางกายภาพบำบัด ไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัด ไม่เกินวันละ 100 บาท แต่รวมแล้วไม่เกิน 24,000 บาท

          - ค่าใช้จ่ายในกระบวนการบำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน ไม่เกิน 40,000 บาท หากมีความจำเป็นให้จ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 140,000 บาท

- ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู รวมแล้วไม่เกิน 160,000 บาท โดยลูกจ้างจะได้รับค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะต้องเข้ารับการฟื้นฟูที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น

ปัจจุบัน ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงาน มี 5 แห่งคือ

1. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 1 (จังหวัดปทุมธานี)

2. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 2 (จังหวัดระยอง)

3. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 3 (จังหวัดเชียงใหม่)

4. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 4 (จังหวัดขอนแก่น)

5. ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานภาค 5 (จังหวัดสงขลา)

4. ค่าทำศพ

กรณีลูกจ้างเสียชีวิตจากการทำงาน จะได้รับค่าทำศพตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง โดยประกันสังคมจะจ่ายให้ผู้จัดการศพ

วิธียื่นเรื่องขอรับเงินทดแทน

- กรณีนายจ้าง ต้องยื่นเรื่อง ณ สำนักงานประกันสังคม ภายใน 15 วัน นับแต่วันที่ทราบการประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยของลูกจ้าง

- กรณีลูกจ้างต้องการยื่นขอรับเงินทดแทนเอง ให้ยื่นคำร้องภายใน 180 วัน นับแต่วันที่ประสบอันตรายเจ็บป่วยหรือสูญหาย หรือหากการเจ็บป่วยเกิดหลังสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง ให้ยื่นคำร้องภายใน 2 ปี นับแต่วันที่ทราบการเจ็บป่วย โดยสามารถยื่นเรื่องได้โดยตรงที่สำนักงานประกันสังคม

หลักฐานที่ต้องใช้

          1. แบบแจ้งการประสบอันตราย เจ็บป่วย หรือสูญหาย (กท.16)

          2. แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษาพยาบาล (กท.44) กรณีนายจ้างส่งตัวเข้ารับการรักษาที่สถานพยาบาล

          3. ใบรับรองแพทย์

          4. การประสบอันตรายที่ไม่ชัดเจน เช่น อุบัติเหตุรถยนต์ หรือเกิดเหตุนอกสถานที่ ต้องขอหลักฐานเพิ่ม เช่น หลักฐานการลงเวลาทำงาน บันทึกประจำวันตำรวจ แผนที่เกิดเหตุ เป็นต้น

          5. ใบเสร็จรับเงิน (กรณีที่สำรองจ่ายไปก่อน)

          6. กรณีเสียชีวิตหรือสูญหาย ต้องมีหลักฐานแสดงการเสียชีวิต ใบชันสูตรพลิกศพ ใบมรณบัตรของลูกจ้าง
และบันทึกประจำวันตำรวจ พร้อมด้วยหลักฐานของผู้มีสิทธิได้รับผลประโยชน์

          สำหรับผู้ที่ต้องการรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์กองทุนเงินทดแทน เมื่อมีการบาดเจ็บจากการทำงาน สามารถสอบถามเพิ่มเติมได้ที่ สำนักงานประกันสังคม หรือโทร. 1506


ขอบคุณข้อมูลจาก : สำนักงานประกันสังคม, ราชกิจจานุเบกษา

ประกันสังคมช่วยอะไร... เมื่อบาดเจ็บจากการทำงาน