บาดเจ็บขึ้นมา จะเคลมประกันอย่างไร ให้ได้ประโยชน์สูงสุด ?

          อุบัติเหตุเป็นเหตุไม่คาดฝันที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้กับทุกคน เกิดได้ทุกที่ ทุกเวลา ไม่ว่าจะเป็นอุบัติเหตุเล็ก ๆ น้อย ๆ เช่น หกล้ม มีดบาด ตกบันได หรืออุบัติเหตุรุนแรง เช่น รถชน ขาหัก กระดูกร้าว ซึ่งเมื่อเกิดเหตุขึ้นแล้ว มักตามมาด้วยค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล คนที่ทำประกันไว้ อาจโชคดีหน่อย เพราะมีตัวช่วยบรรเทาค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น

          ทั้งนี้ ประกันที่สามารถเคลมค่ารักษาพยาบาลได้นั้น มีทั้งประกันอุบัติเหตุ และประกันสุขภาพ ซึ่งประกันแต่ละแบบ หรือแต่ละบริษัท มักมีความคุ้มครองที่แตกต่างกัน ดังนั้น หากมีเหตุไม่คาดฝันเกิดขึ้น จะเคลมประกันที่ทำไว้ได้หรือไม่ รวมถึงคนที่ทำประกันไว้ทั้งประกันอุบัติเหตุ และประกันสุขภาพ จะมีแนวทางในการเคลมอย่างไร กระปุกดอทคอม นำข้อมูลจาก K-Expert ธนาคารกสิกรไทย มาฝาก

มีประกันอุบัติเหตุ เคลมอะไรได้บ้าง

          โดยทั่วไป ประกันอุบัติเหตุจะให้ความคุ้มครองการเสียชีวิต สูญเสียอวัยวะ ทุพพลภาพถาวร/ชั่วคราว รวมถึงค่ารักษาพยาบาล ดังนั้น เมื่อเกิดอุบัติเหตุ หรือได้รับบาดเจ็บ ต้องเข้ารับการรักษาพยาบาล ถ้าไม่อยู่ในเงื่อนไขข้อยกเว้น เช่น ดื่มสุราทำให้เกิดอุบัติเหตุ ทำร้ายร่างกายตัวเอง ร่วมทะเลาะวิวาท จะสามารถเคลมค่ารักษาได้

          ทั้งนี้ ต้องดูเงื่อนไขความคุ้มครองของการจ่ายค่ารักษาพยาบาลว่าเป็นอย่างไร บางกรมธรรม์จ่ายเป็นเงินชดเชยเมื่อเป็นผู้ป่วยในหรือนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล บางกรมธรรม์จ่ายตามค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยในที่ต้องนอนโรงพยาบาล หรือผู้ป่วยนอกที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล จนกว่าจะหายเป็นปกติจากอุบัติเหตุในครั้งนั้น โดยไม่เกินวงเงินที่กำหนดไว้

          ตัวอย่างเช่น ประกันกำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลต่ออุบัติเหตุแต่ละครั้งไว้ที่ 50,000 บาท สมมติ หกล้ม มีค่าทำแผล และค่าล้างแผลต่อเนื่อง สามารถเคลมค่าใช้จ่ายได้ทั้งค่าทำแผลและค่าล้างแผลในวงเงิน 50,000 บาท

มีประกันสุขภาพ เคลมได้หรือไม่

          ประกันสุขภาพ จะให้ความคุ้มครองกรณีเป็นผู้ป่วยใน หรือนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยทั่วไปต้องนอนโรงพยาบาลอย่างน้อย 6 ชั่วโมง จึงจะเคลมค่ารักษาได้ สำหรับความคุ้มครองกรณีผู้ป่วยนอก หรือการรักษาแบบที่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาลนั้น มักต้องซื้อเพิ่มเติม

          หลายคนมักเข้าใจว่า ประกันสุขภาพ จะเคลมได้เมื่อเจ็บป่วยด้วยโรคภัยไข้เจ็บเท่านั้น แต่จริง ๆ แล้ว ถ้าเกิดอุบัติเหตุ ก็สามารถเคลมค่ารักษาที่เกิดขึ้นได้เช่นกัน ไม่ว่าจะเป็นประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยใน หรือประกันสุขภาพแบบที่มีความคุ้มครองผู้ป่วยนอกรวมอยู่ด้วย

          กรณีที่ทำประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยในไว้ เมื่อเกิดอุบัติเหตุต้องนอนโรงพยาบาล สามารถเคลมค่าใช้จ่ายต่าง ๆ เช่น ค่าห้อง ค่าหมอ ค่ารักษาพยาบาล ได้ตามวงเงินที่กำหนดไว้

          แต่ถ้าไม่ได้นอนโรงพยาบาล จะเคลมค่ารักษาจากประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยในได้หรือไม่นั้น ต้องดูว่า ประกันที่ทำไว้มีความคุ้มครองกรณีรักษาพยาบาลฉุกเฉินหรือไม่ คือ เป็นการรักษาหลังจากเกิดอุบัติเหตุภายใน 24 ชั่วโมง ถ้ามีความคุ้มครองดังกล่าว ก็สามารถเคลมค่ารักษาที่เกิดขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม วงเงินค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉิน มักไม่รวมการรักษาต่อเนื่อง

          ตัวอย่างเช่น ประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยใน กำหนดวงเงินค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินไว้ที่ 6,500 บาท สมมติ แขนหักต้องเข้าเฝือก ค่ารักษาที่เกิดขึ้นสามารถเคลมได้ในวงเงิน 6,500 บาท แต่หากคุณหมอนัดมาตรวจแผลต่อเนื่อง จะเคลมค่ารักษาที่เกิดขึ้นจากประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยในไม่ได้แล้ว   

มีทั้งประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยใน และประกันอุบัติเหตุ เคลมอย่างไรดี

          เมื่อเกิดอุบัติเหตุ แล้วตัวเรามีทั้งประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยใน และประกันอุบัติเหตุ จะเคลมประกันตัวไหนก่อนนั้น คำแนะนำคือ
   
          - กรณีเกิดอุบัติเหตุรุนแรง ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล หรือมีแนวโน้มต้องติดตามผลการรักษาต่อเนื่อง แนะนำเคลมประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยในก่อน แล้วค่อยเคลมประกันอุบัติเหตุ เพราะหากต้องรักษาตัวต่อเนื่องจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นหลังออกจากโรงพยาบาล จะสามารถเคลมค่ารักษาต่อเนื่องจากประกันอุบัติเหตุจนกว่าจะหายเป็นปกติ ซึ่งมีโอกาสเคลมค่ารักษาได้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นมากกว่า
   
          - สำหรับกรณีเกิดอุบัติเหตุเล็กน้อย ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ลองดูว่า วงเงินคุ้มครองจากประกันอุบัติเหตุครอบคลุมค่ารักษาที่เกิดขึ้นหรือไม่ ถ้าครอบคลุม ก็สามารถเคลมค่ารักษาจากประกันอุบัติเหตุเพียงตัวเดียวได้ แต่ถ้าวงเงินค่ารักษาจากประกันอุบัติเหตุมีไม่เพียงพอ แล้วประกันสุขภาพแบบผู้ป่วยในมีความคุ้มครองการรักษาพยาบาลฉุกเฉิน ซึ่งเราเข้ารับการรักษาภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดอุบัติเหตุ แนะนำเคลมค่ารักษาจากประกันสุขภาพก่อน ค่อยเคลมประกันอุบัติเหตุ