ประกันสุขภาพมีหลายแบบ โดยจะซื้อพ่วงกับประกันชีวิตหรือซื้อแยกก็ได้ ขึ้นอยู่กับหลักเกณฑ์ของบริษัทประกัน คนส่วนใหญ่มักเข้าใจว่า เมื่อทำประกันสุขภาพแล้ว หากเจ็บป่วยก็จะเรียกร้องผลประโยชน์หรือเคลมได้เสมอ เมื่อไหร่รู้สึกเริ่มมีอาการไม่ค่อยสบายก็จะรีบไปโรงพยาบาลทันที เพื่อจะได้ใช้ประกันสุขภาพ โดยยังไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง หรือข้อยกเว้นของสัญญาประกันสุขภาพที่ตัวเองทำไว้ จึงมีคนจำนวนไม่น้อยที่ต้องผิดหวัง เมื่อเจ็บป่วยแต่เคลมไม่ได้ ทำให้รู้สึกไม่ดีกับการทำประกันสุขภาพในทันที
K-Expert จึงรวบรวมประเด็นสำคัญที่เกิดจากความไม่เข้าใจว่า “ทำประกันสุขภาพแล้ว ทำไมถึงเคลมไม่ได้” ซึ่งมีอยู่ 4 ประเด็นสำคัญมาฝาก คือ
1. การรักษาที่เกินจำเป็น
สาเหตุนี้มักเกิดจากความไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง เช่น รู้สึกปวดหัวเหมือนจะเป็นไข้ ก็รีบไปโรงพยาบาลแล้วขอนอนพักรักษาในโรงพยาบาลให้เกิน 6 ชั่วโมง เพื่อให้มีสถานะเป็นผู้ป่วยใน โดยคาดหวังว่าจะสามารถเคลมได้นั้น แท้จริงแล้วในกรมธรรม์ระบุเงื่อนไขไว้ว่า ต้องเป็นการรักษาที่จำเป็น ในระยะเวลาที่เหมาะสม โดยได้รับคำวินิจฉัยหรือความเห็นจากแพทย์ ดังนั้น ถ้าเราขอนอนโรงพยาบาลเองโดยไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ก็จะเคลมไม่ได้
เนื่องจากบริษัทจะรับทำประกันเมื่อผู้เอาประกันไม่ได้มีอาการเจ็บป่วยมาก่อน จึงกำหนดระยะเวลารอคอยหรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองไว้ หากเจ็บป่วยด้วยโรคหรืออาการที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองก็เคลมไม่ได้ ตัวอย่างเช่น ทำประกันคุ้มครองกรณีนอนรักษาในโรงพยาบาล กรมธรรม์ระบุระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง 30 วัน นับจากวันทำสัญญา ดังนั้น หากเจ็บป่วย แม้แพทย์วินิจฉัยให้นอนรักษาในโรงพยาบาล แต่เกิดภายในช่วง 30 วัน นับจากวันทำสัญญา ก็ยังเคลมไม่ได้
กรณีนี้มักเกิดกับประกันคุ้มครองโรคร้ายแรงต่าง ๆ ซึ่งเรามักเข้าใจว่า หากป่วยเป็นโรคร้ายแรงใด ๆ ก็จะเคลมได้ แต่แท้จริงแล้วต้องพิจารณาคำจำกัดความของคำว่า “โรคร้ายแรง” ที่ระบุในกรมธรรม์ด้วยว่า โรคร้ายแรงที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง แต่ละโรคต้องมีอาการหรือขั้นของโรคนั้น ๆ อย่างไร ตัวอย่างเช่น ประกันคุ้มครอง 30 โรคร้ายแรง ซึ่งโรคมะเร็งเป็นหนึ่งใน 30 โรคที่ระบุในกรมธรรม์ แต่ถ้าอ่านรายละเอียดจะพบว่า โรคมะเร็งที่จะเคลมได้นั้นต้องเป็นมะเร็งในระยะลุกลาม นั่นแสดงว่า หากตรวจพบเซลล์มะเร็งหรือเป็นมะเร็งระยะไม่ลุกลามก็ยังเคลมไม่ได้ เป็นต้น
4. มีสาเหตุหรือเป็นโรคที่ระบุไว้ในข้อยกเว้น
จากที่กล่าวไว้ข้างต้น แต่ละสัญญาจะมีข้อยกเว้นความคุ้มครองกำหนดไว้ ดังนั้น หากเจ็บป่วยหรือมีสาเหตุที่ระบุในข้อยกเว้นจะเคลมไม่ได้ เช่น ประกันคุ้มครองกรณีนอนรักษาในโรงพยาบาล มีข้อยกเว้นคือ ต้องไม่เจ็บป่วยที่มีสาเหตุมาจากการดื่มสุรา พยายามทำร้ายร่างกายตัวเอง ศัลยกรรม คลอดบุตร หรือโรคเอดส์ เป็นต้น เพราะฉะนั้น หากดื่มสุราแล้วขับรถเกิดอุบัติเหตุจนต้องนอนรักษาในโรงพยาบาลก็เคลมไม่ได้ เนื่องจากมีสาเหตุมาจากการดื่มสุราซึ่งอยู่ในข้อยกเว้นนั่นเอง
แท้จริงแล้วการทำประกันสุขภาพเป็นการวางแผนแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต ซึ่งไม่มีใครรู้ว่าจะเกิดขึ้นเมื่อใด เกิดกับใคร เกิดร้ายแรงมากน้อยแค่ไหน ดังนั้น หากเราอยากทำประกันสุขภาพเพื่อชดเชยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น นอกจากจะพิจารณาค่าเบี้ยประกันที่ต้องจ่ายเทียบกับประโยชน์ที่คาดว่าจะได้จากการเคลมแล้ว อย่าลืมอ่านรายละเอียดในกรมธรรม์ โดยทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง รวมถึงข้อยกเว้นต่าง ๆ ของแต่ละสัญญาให้ครบถ้วน ทั้งก่อนและหลังทำประกันสุขภาพ เพราะแต่ละสัญญามีเงื่อนไขไม่เหมือนกัน เราจะได้ใช้ทุกสิทธิ์ได้อย่างถูกต้อง
K-Expert Action
• ทบทวนกรมธรรม์แล้วสรุปสิ่งที่ได้รับจากกรมธรรม์ที่ทำไว้ทั้งหมด เพื่อจะได้รู้ว่าเรามีความคุ้มครอง ประโยชน์จากกรมธรรม์ หรือมีประกันสุขภาพเป็นไปตามที่วางแผนไว้หรือไม่
• อ่านรายละเอียดในกรมธรรม์ โดยทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง รวมถึงข้อยกเว้นของแต่ละสัญญา หากมีข้อสงสัยแนะนำให้ติดต่อตัวแทนประกันชีวิต นายหน้าประกันชีวิต หรือ Call Center ของบริษัทประกันที่ทำไว้
ขอขอบคุณข้อมูลจาก
