ซื้อประกันชีวิตอย่างคุ้มค่าและไร้กังวล ลองมาอ่านเนื้อหาในกรมธรรม์ที่แกะมาเป็นฉบับย่อ คัดแต่เนื้อ ๆ เน้น ๆ มาแบไต๋ให้เห็นชัด ๆ ก่อน
ไม่ว่าจะซื้อประกันชีวิตเพื่อลดหย่อนภาษี หรือซื้อประกันชีวิตเพื่อรับความคุ้มครอง สิ่งสำคัญของการซื้อประกันชีวิตอยู่ที่เราจะอ่านเงื่อนไขและรายละเอียดของกรมธรรม์ได้ถี่ถ้วนแค่ไหน ซึ่งหลายคนก็ยอมรับใช่ไหมล่ะว่า พอเห็นรายละเอียดกรมธรรม์แล้วลมแทบจับ ตัวหนังสือมีหลายบรรทัดหลายหน้ามาก ๆ แต่ครั้นจะมองข้ามเงื่อนไขต่าง ๆ ของประกันชีวิตไปก็ใช่ที่
วันนี้เราเลยนำคู่มือการซื้อประกันชีวิตแบบละเอียดยิบมาฝากให้ลองอ่านกันดู ซึ่งไม่ต้องกลัวเลยว่าตัวหนังสือจะเยิ่นเย้อยืดยาว เพราะคุณ KrishSeth_CFP สมาชิกเว็บไซต์พันทิปดอทคอม เขาได้แกะเนื้อหากรมธรรม์มาย่อให้อ่านเข้าใจง่ายแล้ว
คู่มือ แฉ แบไต๋ "ซื้อประกัน" อย่างคุ้มค่าและไร้กังวล 2 {แกะเนื้อหาในกรมธรรม์ ... คุณไม่อ่าน เราอ่านให้} โดยคุณ KrishSeth_CFP สมาชิกเว็บไซต์พันทิปดอทคอม
อ่านตรงนี้ก่อน ห้ามข้าม
ข้อมูลที่อธิบายในกระทู้นี้เป็นเพียงการอธิบายเพื่อความเข้าใจ ไม่ได้เป็นภาระผูกพันต่อผู้เอาประกันหรือบริษัทประกันใด ๆ ไม่สามารถนำไปอ้างอิงทางกฎหมายได้นะครับ
สำหรับผู้ที่ไม่ชอบอ่านอะไรเกิน 7 บรรทัด ต้องขออภัยด้วยครับ เพราะพยายามที่สุดแล้วที่จะไม่ให้มันเยอะครับ แต่ถ้าท่านไปอ่านกรมธรรม์ด้วยตัวเองก็จะต้องอ่านเยอะกว่านี้ครับ
สำหรับคนที่อยากเด้งไปดูส่วนไหนเร็ว ๆ ระหว่างอ่านไปให้กดกลับมาที่ "บนสุด" แล้วเลือกตรงนี้ครับ
HS - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์จากการรักษาในโรงพยาบาลและศัลยกรรม WP - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์การยกเว้นเบี้ยประกันภัย HB - สัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันสำหรับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล CI - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์โรคร้ายแรงต่อเนื่อง CR - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์มรณกรรมและการรักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากโรคมะเร็ง AI/RCC - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์อันพึงได้รับเนื่องจากอุบัติเหตุ / ฆาตกรรม ถูกทำร้าย จลาจล สงครามกระทู้นี้จะอธิบายข้อความในกรมธรรม์ และอาจมีการยกตัวอย่างให้เข้าใจง่ายขึ้น (หวังว่าจะเป็นเช่นนั้น)
ต้องขอดักไว้ก่อนเลยว่า ไม่ต้องดราม่ากันเรื่องประกันผู้สูงวัยนะครับ เพราะการอธิบายกรมธรรม์นี้ไม่ใช่กรมธรรม์ผู้สูงวัย แต่เป็นกรมธรรม์แบบทั่วไปที่ต้องแถลงสุขภาพตามจริงในใบสมัคร และทำประกันผ่านตัวแทน/นายหน้าประกันชีวิต ซึ่งเรื่องเกี่ยวกับประกันผู้สูงวัย คปภ. ได้ชี้แจงเพื่อยุติประเด็นข้อสงสัยบางมาตราไปแล้ว
คปภ. ระบุไว้เพื่อจบประเด็นที่สงสัยเรื่องการเอามาตรา 865 มาอ้างในการปฏิเสธการจ่ายสินไหมครับ
กระทู้นี้ต้องการให้ความสะดวกสำหรับคนที่ไม่อยากอ่านกรมธรรม์ด้วยเหตุผลใด ๆ ก็ตาม หรือไม่เข้าใจในรายละเอียดบางส่วน ซึ่งที่จริงแล้วการอ่านกรมธรรม์เป็น หน้าที่ ของผู้เอาประกัน เพราะมันคือหลักฐานที่จะตัดสินว่าใครผิดหรือถูก
การที่ท่านไม่อ่านกรมธรรม์ คือการละทิ้งสิทธิที่จะแสดงการคัดค้านหรือปฏิเสธสัญญา เมื่อท่านเซ็นรับกรมธรรม์แล้ว มีเวลาในการอ่านกรมธรรม์และขอยกเลิกได้ตามที่กรมธรรม์กำหนด
หากไม่อ่านกรมธรรม์ แล้วพอถึงเวลาเมื่อบริษัทไม่จ่ายสินไหมอย่างที่ใจท่านต้องการ เนื่องจากกรมธรรม์เขียนไว้ชัดเจนว่าจะจ่ายและไม่จ่ายกรณีไหนบ้าง ท่านอาจโทษคนอื่นได้ อาจโทษตัวแทนก็ได้ เพราะตัวแทนอาจอธิบายไม่ดี ไม่ชัดเจน แต่อย่าลืมโทษตัวเองที่ละทิ้งสิทธิสำคัญไปตั้งแต่แรกนะครับ
ชีวิตหนึ่งท่านคงไม่ได้อ่านกรมธรรม์บ่อย ๆ หรอกครับ อาจจะเป็นแค่ไม่ถึง 1% ของการอ่านอะไรต่อมิอะไรในชีวิตของท่านก็ได้ ข้ออ้างว่าเยอะ เลยไม่อ่าน จึงไม่ควรใช้ครับ ส่วนไหนที่ว่าอ่านยาก ไม่เข้าใจ จะช่วยอธิบายไว้ในกระทู้นี้ครับ
ท่านควรทราบเป็นข้อมูลความรู้ไว้ก่อนว่า เนื้อหาในกรมธรรม์ส่วนใหญ่เป็นเนื้อหาที่ใช้ร่วมกันหมดทุกบริษัทประกัน ไม่ว่าจะเป็นข้อมูลด้านกฎหมาย เงื่อนไขต่าง ๆ เป็นข้อกำหนดมาจากหน่วยงานกลาง เพื่อกำกับสัญญากรมธรรม์ในธุรกิจนี้ให้เป็นธรรมกับทุกฝ่าย ในแง่ของเบี้ยประกันเปรียบเทียบกับขอบเขตความคุ้มครองที่ผู้เอาประกันได้รับ
ในหลักสูตรการเรียนการสอนเรื่องการประกันภัย ก็จะมีเนื้อหาแบบนี้ ส่วนที่ต่างกันไปของแต่ละบริษัทจะเป็นเรื่องของแบบประกัน เงื่อนไขการจ่ายเงินสดคืน เงินปันผล และการจ่ายสินไหม ซึ่งเงื่อนไขเหล่านี้ต้องได้รับการอนุมัติจาก คปภ. ครับ
ส่วนที่มีการเซ็นเซอร์ไว้ จะเป็นรายละเอียดของบริษัท โลโก้ และรายละเอียดผู้เอาประกัน รวมถึงลายเซ็นของผู้ที่เกี่ยวข้อง เช่น จนท. บริหารของบริษัท นายทะเบียนตามกฏหมาย เป็นต้น
สุดท้ายนี้ ก่อนที่จะเริ่มการอธิบายกรมธรรม์ในกระทู้นี้ จะเป็นการอธิบายเพื่อให้เห็นว่า ผู้เอาประกันและบริษัทประกันจะต้องปฏิบัติอย่างไร ซึ่งก็จะเป็นไปตามที่เขียนไว้ในกรมธรรม์
แต่ก็จะมีการปฏิบัติที่ไม่เป็นไปตามที่ระบุในกรมธรรม์เกิดขึ้นได้บางครั้ง แต่ต้องเป็นคุณกับผู้เอาประกันภัย เช่น ในบางกรณีที่มีการเรียกร้องสินไหม บริษัทประกันอาจมีการอนุโลมให้ผู้เอาประกันในบางเคส บางข้อ ซึ่งอาจไม่ตรงตามเงื่อนไขที่กรมธรรม์ระบุไว้ แต่ในกรณีนี้เป็นคุณกับผู้เอาประกันภัย จะด้วยเหตุผลทางการตลาดหรือเหตุผลอื่นใดก็ตาม
ในทางกลับกัน บริษัทประกันจะทำสิ่งที่ไม่ตรงตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ไม่ได้ หากไม่เป็นคุณกับผู้เอาประกัน หากท่านพบเจอกรณีแบบนั้น ให้ดูรายละเอียดกรมธรรม์ให้ชัดเจน และร้องเรียนกับหน่วยงานต่าง ๆ ให้ช่วยเหลือท่านได้ครับ
มาดูกันตั้งแต่หน้าแรกเลยครับ
กรมธรรม์เล่มนี้ ผู้เอาประกันแจ้งยกเลิกได้ภายใน 15 วัน นับจากวันที่ได้รับกรมธรรม์ ไม่ใช่นับจากวันที่กรมธรรม์ถูกพิมพ์ออกมา วันที่รับกรมธรรม์จะถูกระบุอยู่ในใบเซ็นรับกรมธรรม์ซึ่งท่านต้องเซ็น ณ วันที่กรมธรรม์ไปถึงมือท่านครับ
ประกันชีวิตใช้อัตราดอกเบี้ยร้อยละ 5.00 ต่อปี ในการคำนวณเบี้ยประกันภัย ตรงนี้ ไม่ใช่ผลตอบแทน นะครับ
การคำนวณเบี้ยประกัน หมายถึงเวลาที่บริษัทจะออกเบี้ยประกันสำหรับบุคคลตาม เพศ อายุ และทุนประกัน บริษัทจะมีการคำนวณเบี้ยประกันโดยคิดมูลค่าคิดลด ของมูลค่าเงินตามเวลาในระยะเวลา 1 ปีเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย เพื่อให้เป็นค่าปัจจุบันของทั้งปีในช่วงอายุที่ทำประกัน (ตรงนี้ไม่ต้องไปเข้าใจอะไรเยอะก็ได้ หากท่านไม่ใช่ผู้ที่ต้องคิดออกแบบประกันมาเพื่อขาย)
กล่าวโดยสรุปคือ ตัวเลขตรงนี้เยอะขึ้น เบี้ยประกันจะลดลง แต่ท่านควบคุมไม่ได้ เพราะมันเป็นการออกแบบโดยบริษัทประกันและ คปภ. มีหน้าที่อนุมัติแบบประกันครับ
วันที่ของกรมธรรม์จะเป็นวันที่ท่านจะต้องชำระเบี้ยในแต่ละปี วันที่ทำสัญญาประกันภัย จะเป็นวันที่ใช้อ้างอิงระยะเวลารอคอย ซึ่งจะใช้ในส่วนที่เป็นประกันสุขภาพ
จำนวนปีที่ต้องชำระเบี้ยประกันภัย
ตรงที่ไม่มี ** จะเป็นระยะเวลาตามที่โครงการกำหนดไว้ ปกติจะมีกำหนดเฉพาะเบี้ยของตัวกรมธรรม์หลัก ไม่ใช่ระยะเวลาที่เป็นภาระจำยอมที่ถูกบังคับให้จ่าย เพราะท่านปรับเปลี่ยนกรมธรรม์ได้
ตรงที่มี ** จะระบุว่าเป็นสัญญาปีต่อปี ท่านซื้อไปได้เรื่อย ๆ จนถึงจำนวนปีที่กำหนด ปีไหนไม่ซื้อก็แจ้งบริษัทว่าจะไม่ซื้อ
หน้าถัดมาจะมีระบุชื่อตัวแทน/นายหน้าประกันชีวิต และเลขที่ใบอนุญาต
เข้าสู่รายละเอียดสัญญากรมธรรม์
ข้อ 1. ผู้เอาประกันต้องแถลงสุขภาพตามจริงทุกอย่างในใบสมัครครับ หากท่านไม่รู้จริง ๆ ว่าตนเองป่วยเป็นโรคใด นั่นคือต้องไม่มีประวัติการรักษาเรื่องโรคนั้น ๆ อยู่ในโรงพยาบาล ถ้าในโรงพยาบาลมีประวัติของท่านว่าเคยรักษาหรือวินิจฉัยเกี่ยวกับโรคใด จะมาบอกว่าไม่รู้ไม่ได้ ต้องแถลงทั้งหมด
หากบริษัทอนุมัติกรมธรรม์ไปแล้วและเวลาผ่านไป หากมีการเรียกร้องสินไหมแล้วบริษัทเกิดความสงสัยจึงสืบประวัติของท่าน แล้วพบว่ามีการแถลงเป็นเท็จ หรือปกปิดข้อเท็จจริงใด ๆ บริษัทมีสิทธิ์บอกล้างสัญญาเป็นโมฆียะได้ตามมาตรา 865
ตัวอย่างเช่น การโกหกเรื่องน้ำหนักไปถึง 10 กิโลกรัม เคยรักษาโรคหรือเคยได้รับการรักษาเรื่องใด ๆ แล้วไม่ได้แถลง พวกนี้คือสาระสำคัญที่ต้องแถลงตามข้อเท็จจริง
การที่ผู้เอาประกันเสียชีวิตด้วยโรคใดโรคหนึ่ง เช่น เสียชีวิตจากมะเร็งลำไส้ แต่ตอนสมัครทำประกันมีการปกปิดว่าเคยผ่าตัดข้อเท้าเนื่องจากอุบัติเหตุ ท่านอาจจะมองว่ามะเร็งลำไส้และผ่าตัดข้อเท้าไม่มีความเกี่ยวข้องกัน แต่บริษัทก็มีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ตามมาตรา 865 ครับ เพราะผู้เอาประกันปกปิดข้อเท็จจริงที่ต้องแถลง
อย่างไรก็ตาม บริษัทจะพิจารณาว่าท่านปกปิดข้อเท็จจริง โดยดูจากการแถลงในใบสมัครที่ส่งให้กับบริษัทเท่านั้น จะไม่บอกล้างสัญญา โดยอ้างข้อความที่ท่านระบุไว้ในที่อื่น ๆ นอกเหนือจากใบสมัคร
สรุปคือ บริษัทจะดูข้อเท็จจริงตามเอกสารหลักฐานต่าง ๆ เอามาเทียบกับการแถลงประวัติส่วนบุคคลและประวัติสุขภาพที่ท่านกรอกไว้ในใบสมัครของบริษัทประกันนั่นเอง
ข้อ 2. เป็นการบอกว่า หากอายุของกรมธรรม์เกิน 2 ปีไปแล้ว บริษัทจะไม่มีการบอกล้างสัญญาเป็นโมฆียะ (สำหรับสัญญากรมธรรม์ประกันชีวิตเท่านั้นนะครับ ตรงนี้ยังไม่ได้เกี่ยวข้องกับสัญญาเพิ่มเติมคุ้มครองสุขภาพ)
ดังนั้นหากผู้เอาประกันมีการปกปิดข้อเท็จจริงตอนสมัคร เมื่อผู้เอาประกันมีชีวิตอยู่เกิน 2 ปีหลังทำสัญญาแล้วเสียชีวิตหลังจากนั้น บริษัทประกันจะจ่ายสินไหมมรณกรรมทุกกรณี ไม่มีการสืบประวัติ ไม่มีการบอกล้างสัญญา
แต่ถ้าผู้เอาประกันเสียชีวิตภายใน 2 ปี บริษัทยังมีโอกาสที่จะใช้สิทธิ์สืบประวัติแล้วปฏิเสธการจ่ายสินไหมได้ หากพบว่ามีการปกปิดข้อเท็จจริง และต้องบอกล้างสัญญาภายใน 1 เดือน เมื่อทราบข้อมูลที่เป็นเหตุให้บอกล้างสัญญาได้
ตรงนี้ช่วยผู้บริโภคในกรณี เช่น ผู้เอาประกันปกปิดเรื่องเป็นโรคเบาหวาน ทำประกันชีวิตโดยมีสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพพ่วงอยู่ด้วย แล้วพอป่วยเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล บริษัทปฏิเสธไม่จ่ายค่ารักษาให้เพราะปกปิดข้อเท็จจริงเรื่องเบาหวาน แต่ไม่ได้บอกล้างสัญญาประกันชีวิต เมื่อพ้นไปเกิน 1 เดือนหลังจากทราบข้อมูลเรื่องเบาหวานแล้ว จะใช้เหตุที่ผู้เอาประกันปกปิดเรื่องเบาหวานมาบอกล้างสัญญาประกันชีวิตในภายหลังไม่ได้
เรื่องของการมีชีวิตอยู่เกิน 2 ปี จ่ายทุกกรณี มีข้อยกเว้นคือ
กรณีที่มีการแถลงอายุคลาดเคลื่อน เดี๋ยวไปดูในข้อ 10. ส่วนที่บอกว่าผู้เอาประกันมิได้มีส่วนได้เสียในเหตุเอาประกัน ตรงนี้คนอาจจะงง ให้ข้ามไปได้ครับ เพราะในปัจจุบัน ประกันชีวิตทั่ว ๆ ไปมักไม่มีการทำประกันให้เกิดกรณีแบบนี้
แต่สำหรับคนอยากรู้เพิ่มเติมลองอ่านข้อความในวงเล็บ () แต่ไม่แน่ใจว่าจะช่วยให้เข้าใจได้ไหม
(คือมันเป็นการที่คนคนหนึ่งจะเป็นผู้เอาประกันชีวิต แต่ไม่ได้ใช้การทรงชีพหรือการตายของตัวเองเป็นเหตุให้เกิดการจ่ายสินไหม ประมาณว่า A ใช้เหตุการทรงชีพหรือการเสียชีวิตของ B เรียกว่าผู้ถูกเอาประกัน ส่วน A เป็นผู้เอาประกัน
กรณีนี้ทำได้เฉพาะเวลาที่ A และ B มีส่วนได้เสีย อาจเป็นสามีภรรยา บิดามารดา บุตร เจ้าหนี้ลูกหนี้ นายจ้างลูกจ้าง ตรงนี้ไม่ได้พูดถึงผู้รับประโยชน์ คนละความหมายกัน
แต่ปกติแล้ว การทำประกันโดยทั่วไปในปัจจุบัน ผู้เอาประกันจะต้องอาศัยการทรงชีพการตายของตนเองเพื่อเป็นเหตุในการจ่ายสินไหม ไม่ได้ให้ใช้การทรงชีพการตายของผู้มีส่วนได้เสีย พูดง่าย ๆ คือ เอาประกันชีวิตตนเอง แล้วเมื่อเสียชีวิต บริษัทก็จ่ายสินไหมให้ผู้รับประโยชน์ (จะว่าไปก็...ข้ามไปเถอะครับ ท่านทำประกันทั่วไปจะไม่เจอกรณีนี้)
ข้อ 3. เอาไว้กรณีตัวอย่าง เช่น พ่อ ทำประกันชื่อลูกซึ่งบรรลุนิติภาวะแล้ว แต่พ่อเป็นคนจ่ายเบี้ยประกัน และต้องการให้ตัวพ่อเองมีสิทธิ์ในการรับเงินสดคืนเงินปันผลจากกรมธรรม์ จึงมีการทำหนังสือขอโอนสิทธิ์ให้จ่ายเงินออกมาในชื่อพ่อ
ข้อ 7. การแก้ไขกรมธรรม์ ผู้เอาประกันจะแก้อะไรก็แจ้งไป เช่น เปลี่ยนชื่อ ที่อยู่ อาชีพ เป็นต้น
ข้อ 8. กรมธรรม์ทำไปแล้ว เปลี่ยนแบบได้ แต่ต้องให้บริษัทพิจารณา อาจมีส่วนต่างเบี้ยประกันที่อาจได้คืนหรือต้องจ่ายเพิ่ม
ข้อ 9. ผู้เอาประกันฆ่าตัวตายภายใน 1 ปี บริษัทจะคืนเบี้ยประกันซึ่งจะเข้ากองมรดก (เอาชัวร์ก็สักวันที่ 367 หลังจากวันทำสัญญานะ) ถ้ามีผู้รับประโยชน์คนเดียว และถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าหรือมีส่วนเกี่ยวข้องในการฆาตกรรม บริษัทจะจ่ายมูลค่าเวนคืนเข้ากองมรดก
ถ้ากรมธรรม์ทำมาได้ปีเดียว ยังไม่มีมูลค่าเวนคืน ก็จะคืนเป็นเบี้ยประกันที่จ่ายไปแล้วเข้ากองมรดก ถ้ามีผู้รับประโยชน์มากกว่า 1 คน ก็จะจ่ายสินไหมมรณกรรมตามส่วนให้เฉพาะผู้รับประโยชน์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับการฆาตกรรม แล้วจบ
ข้อ 10. ถ้าแถลงอายุคลาดเคลื่อนมี 2 กรณี ถ้าแถลงอายุต่ำกว่าความจริง ทำให้เบี้ยประกันต่ำไป ก็จะจ่ายสินไหมลดลงจากทุนประกันที่กำหนดในกรมธรรม์ เพราะเบี้ยที่จ่าย ถ้าเป็นอายุตามจริงตอนทำกรมธรรม์จะได้ทุนไม่เยอะเท่าที่กำหนดในกรมธรรม์
ถ้าแถลงอายุเกินกว่าความจริง บริษัทจะคืนเบี้ยประกันส่วนเกินให้ ไม่ได้ปรับเปลี่ยนทุนประกันให้ แต่ถ้าบริษัทกำหนดว่า ประกันนี้ขายให้คนที่อายุไม่เกิน 70 ปี ตอนซื้อประกันอายุจริง 72 ปี จึงซื้อไม่ได้ แต่แถลงอายุแค่ 70 เพื่อให้อยู่ในเกณฑ์ที่ซื้อได้ แบบนี้ถ้าบริษัทรู้ว่าแถลงอายุคลาดเคลื่อน บริษัทบอกล้างสัญญาเป็นโมฆียะได้
ข้อ 11. เมื่อผู้เอาประกันเสียชีวิต ให้ติดต่อตัวแทนหรือแจ้งบริษัทภายใน 14 วันตั้งแต่วันที่เสียชีวิตนะครับ แต่ถ้าผ่านไปนานแล้ว เพิ่งรู้ว่ามีกรมธรรม์ หรือเพิ่งรู้ว่าผู้เอาประกันเสียชีวิต ก็แจ้งภายใน 7 วันนับตั้งแต่วันที่รู้
ไม่ต้องกลัวว่าถ้าเพิ่งมารู้ทีหลังนานพอสมควรว่าญาติที่เสียไปมีประกันแล้วยกให้เราเป็นผู้รับประโยชน์ บริษัทจะบอกว่านานกว่าจะมาแจ้ง เลยไม่จ่ายสินไหมหรือเปล่า เพราะเราก็สามารถชี้แจงได้ตามที่ระบุไว้ บริษัทประกันทำธุรกิจ ไม่ซื่อบื้อพอที่จะเอาข้อนี้มาปฏิเสธการจ่ายสินไหม
ข้อ 12. เมื่อกรมธรรม์สิ้นสุดสัญญาหรือผู้เอาประกันภัยเสียชีวิต แล้วผู้เอาประกันภัยหรือผู้รับประโยชน์ยังไม่ได้ไปรับเงิน ก็จะมีดอกเบี้ยให้ตามกำหนดในหน้าแรก แต่ปกติแล้วบริษัทจะส่งเช็คไปให้ตามที่อยู่อยู่แล้วทั้ง 2 กรณีครับ
ข้อ 13. เวลามีปัญหากัน ก็มีสิทธิ์ที่จะไกล่เกลี่ยกันด้วยอนุญาโตตุลาการ
ข้อ 14. มีข้อควรรู้เล็กน้อย เช่น ถ้าชำระเบี้ยราย 6 เดือน ปีหนึ่งชำระ 2 ครั้ง สมมติว่าชำระเบี้ยไปแล้วครบ 2 ปี (4 งวด) งวดต่อไปคือ งวด 6 เดือนแรกของปีที่ 3 เวลาผ่านไปยังไม่ถึงกำหนดชำระเบี้ยงวด 6 เดือนหลัง แล้วผู้เอาประกันเสียชีวิต บริษัทจะจ่ายสินไหมโดย หักเบี้ยงวด 6 เดือนหลังด้วย เพราะเบี้ยประกันถูกคำนวณจากการคุ้มครองชีวิตเต็มปี
ข้อ 15. ชำระเบี้ยเลทได้ 30 หรือ 31 วันแล้วแต่กรมธรรม์กำหนด
ถ้ายังอยู่ในช่วง 30 หรือ 31 วันนี้แล้วผู้เอาประกันเสียชีวิต บริษัทก็ยังจ่ายสินไหมให้ แต่ขอหักเบี้ยประกันที่ต้องชำระด้วย
ข้อ 16. ถ้าไม่ชำระเบี้ยประกันภายในระยะเวลาที่ผ่อนผันให้แล้ว กรมธรรม์ก็จะขาดอายุ ปรับเปลี่ยนไปตามกฎเกณฑ์ที่บริษัทประกันกำหนด แต่ในทางปฏิบัติอาจไม่ขาดอายุทันที แล้วแต่ระบบที่บริษัทประกันกำหนดไว้
ข้อ 17. ถ้ากรมธรรม์ขาดอายุยังไม่เกิน 5 ปี สามารถกลับมาต่ออายุได้ เฉพาะกรณีที่กรมธรรม์ถูกปรับเปลี่ยนเป็นแบบใช้เงินสำเร็จหรือขยายเวลา แต่ถ้าเวนคืนกรมธรรม์ไปแล้วจะกลับมาต่ออายุไม่ได้
การต่ออายุทำโดยชำระเบี้ยประกันย้อนหลัง+ดอกเบี้ยตามที่กำหนดในกรมธรรม์ หรือถ้าเงินไม่พอที่จะจ่ายเบี้ยย้อนหลัง ก็ขอเริ่มสัญญาต่อโดยต้องจ่ายเบี้ยที่อัตราใหม่ โดยดูอายุวันที่ขอต่ออายุกรมธรรม์ ซึ่งเบี้ยจะเพิ่มขึ้น เพราะอายุเพิ่มขึ้น
ทั้งนี้การขอต่อกรมธรรม์จะต้องมีการแถลงสุขภาพด้วย
ข้อ 18. โดยปกติถ้ากรมธรรม์มีมูลค่าเงินสดเพียงพอในการชำระเบี้ย จะมีการนำมูลค่าเงินสดมาชำระเบี้ยให้ หากผู้เอาประกันไม่ได้ชำระเบี้ยในเวลาที่กำหนด เรียกว่ากู้กรมธรรม์มาจ่ายเบี้ยให้อัตโนมัติ
แล้วผู้เอาประกันก็สามารถมาชำระเบี้ยคืนได้โดยชำระเบี้ยเต็มจำนวน+ดอกเบี้ยตามที่กรมธรรม์กำหนด
แต่ถ้ามูลค่าเงินสดไม่พอก็จะปรับเปลี่ยนกรมธรรม์เป็นแบบขยายเวลาหรือใช้เงินสำเร็จ แล้วแต่ระบบที่บริษัทกำหนด
เบื้องต้นระบบกำหนดไว้ว่า ถ้ามูลค่าเวนคืนในกรมธรรม์ขณะนั้น มีพอที่จะชำระเบี้ยที่ผู้เอาประกันขาดชำระ กรมธรรม์จะชำระให้ 1 ปีกรมธรรม์ หมายความว่า ถ้าชำระเบี้ยเป็นรายปี ก็ดูว่ามูลค่าเวนคืนพอจ่ายเบี้ยประกันเต็มปีไหม ถ้าพอก็จะเอามูลค่าเวนคืนจ่ายให้ แต่การขาดอายุปีต่อไปจะปรับเปลี่ยนกรมธรรม์เป็นแบบขยายเวลาหรือใช้เงินสำเร็จ
ในกรณีชำระเบี้ยเป็นราย 6 เดือน ก็ดูว่ามูลค่าเวนคืนพอจ่ายเบี้ยประกัน 6 เดือนไหม ถ้าพอก็เอามูลค่าเวนคืนจ่ายให้ และงวด 6 เดือนต่อไป ถ้ายังมีพอก็จ่ายให้อีกงวด ให้ครบ 1 ปีกรมธรรม์ จากนั้นงวดถัดไปหากยังขาดชำระเบี้ยอยู่ก็จะปรับเปลี่ยนกรมธรรม์เป็นขยายเวลาหรือใช้เงินสำเร็จ
ข้อ 19. การเวนคืนกรมธรรม์ก็คือยุติสัญญาและขอรับมูลค่าเงินสดคืนตามกรมธรรม์ทั้งหมด
ข้อ 20. การเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ใช้เงินสำเร็จ คือการขอหยุดชำระเบี้ย และให้ระยะเวลาความคุ้มครองยังยาวนานเท่าระยะเวลาคุ้มครองเดิม แต่ทุนอาจจะลดลงหรือเท่าเดิม ขึ้นอยู่กับมูลค่ากรมธรรม์ในขณะที่ทำการปรับเปลี่ยนกรมธรรม์
ข้อ 21. การแปลงเป็นประกันภัยแบบขยายเวลา คือการขอหยุดชำระเบี้ย และให้ทุนประกันคุ้มครองชีวิตมีจำนวนเท่าความคุ้มครองเดิม แต่ระยะเวลาคุ้มครองจะไม่ยาวนานเท่าระยะเวลาคุ้มครองเดิมของกรมธรรม์
มูลค่าและตัวเลขต่าง ๆ ของข้อ 19. 20. และ 21. ระบุอยู่ในตารางกรมธรรม์
ข้อ 22. การกลับมาต่ออายุกรมธรรม์หลังจากมีการปรับเปลี่ยนกรมธรรม์ไปแล้วก็สามารถทำได้
ข้อ 23. หากต้องการเงินด่วน กรมธรรม์ของท่านช่วยได้โดยการกู้กรมธรรม์ ซึ่งแต่ละกรมธรรม์จะกู้ได้ไม่เกินมูลค่าเงินสดที่มีในกรมธรรม์ ดอกเบี้ยเป็นไปตามที่กรมธรรม์ระบุ
ควรใช้การกู้กรมธรรม์ในกรณี เช่น ต้องการเงินด่วนไปทำอะไรสักอย่าง โดยที่คาดว่าจะสามารถนำเงินกลับมาคืนในกรมธรรม์ได้ในระยะเวลาไม่นาน ก็สามารถดึงส่วนนี้ไปใช้ก่อนได้ โดยที่ดอกเบี้ยจะคิดเป็นวันและจำนวนเงินดอกเบี้ยจะไม่สูงนักหากนำเงินกลับคืนเข้ากรมธรรม์ในเวลาไม่นาน
ข้อ 24. คือสิทธิในการยกเลิกกรมธรรม์ทั้งฉบับนี้ รวมถึงสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่มีในกรมธรรม์นี้ด้วย โดยมีสิทธิ์ยกเลิกภายใน 15 วัน นับจากวันที่ได้รับกรมธรรม์
วิธีดูตารางกรมธรรม์จะเห็นว่าตัวเลขต่าง ๆ เป็นตัวเลขต่อทุนประกัน 1,000 บาท ถ้ากรมธรรม์มีทุนประกัน 100,000 บาท ซึ่งคิดเป็น 100 เท่าของ 1,000 ก็แปลว่าตัวเลขแต่ละตัวให้คูณด้วย 100 เช่น ชำระเบี้ยไปแล้ว 3 ปี หากสิ้นปีที่ 3 ต้องการเปลี่ยนแปลงกรมธรรม์ดังต่อไปนี้
1. กรณีเวนคืนกรรม์ก็จะได้รับตามมูลค่าเวนคืน 2,100 บาท
2. กรณีปรับเปลี่ยนเป็นกรมธรรม์ใช้เงินสำเร็จ จะมีระยะเวลาคุ้มครองยาวนานเท่าเดิม แต่ทุนปรับลดลงมาเหลือ 9,000 บาท ไม่มีเงินสดคืนทันที แต่จะไปรับเงินสดคืน 9,000 บาท ณ วันที่กรมธรรม์สิ้นสุด
3. กรณีแปลงเป็นประกันภัยขยายเวลา จะมีทุนประกัน 100,000 บาทเท่าเดิม แต่จะมีระยะเวลาคุ้มครองอีกเพียง 3 ปี 4 วัน ไม่มีเงินสดคืนทันทีและไม่มีการรับเงินสดคืน ณ วันที่กรมธรรม์สิ้นสุด
ส่วนต่อไปเป็นตัวอย่างของการระบุเงื่อนไขการจ่ายเงินสด (ไม่ใช่สินไหม) ของกรมธรรม์
เวลาที่ท่านมีเงินสดคืนจากกรมธรรม์หรือเงินปันผลระหว่างโครงการ ท่านอาจเลือกรับเป็นเช็คซึ่งจะส่งไปตามที่อยู่ที่ระบุไว้ตอนสมัครหรือที่มีการแจ้งเปลี่ยนแปลงไว้ล่าสุด
หรือท่านอาจจะเก็บไว้ในกรมธรรม์ก็ได้ ซึ่งจะเป็นเหมือนเงินฝากได้ดอกเบี้ยตามที่กรมธรรม์กำหนดในหน้านี้ เงินที่เก็บไว้กับกรมธรรม์ในส่วนนี้ จะถอนออกมาเท่าไรและเมื่อไรก็ได้
การจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ จะแบ่งเป็น
กรณีเสียชีวิตก็จะได้ตามทุนประกัน ซึ่งทุนประกันนั้นอาจมีการเพิ่มขึ้นระหว่างที่อยู่ในระยะเวลาของกรมธรรม์ แล้วแต่แบบประกันกำหนดกรณีมีชีวิตอยู่จนสิ้นสุดสัญญา ก็จะระบุไว้ว่าจ่ายเงินสดคืนให้เป็นจำนวนเท่าไร
เงินจ่ายคืนรายงวด VS เงินปันผล ไม่เหมือนกัน จำไว้ให้ดี
เงินจ่ายคืนรายงวด จะเป็นเงินที่จ่ายตามที่สัญญาระบุว่าเป็นกี่ % ของทุนประกัน และจ่ายตอนสิ้นปีกรมธรรม์ที่เท่าไรบ้าง เงินจ่ายคืนรายงวดนี้ต้องจ่ายแน่นอน ท่านต้องได้รับตรงตามที่ระบุในกรมธรรม์ชัดเจน ตรงนี้ไม่ใช่ดอกเบี้ยนะครับ
ส่วน เงินปันผลพิเศษ ตรงนี้มีปัญหามากเวลาที่ตัวแทนและหน่วยงานที่มีการสอนแบบผิด ๆ ที่มักจะเอาเงินปันผลที่ไม่มีการระบุชัดเจนในสัญญามาประมาณเอาเอง และคำนวณลงไปในแบบประกันที่ใช้นำเสนอเพื่อจูงใจให้เห็นว่าแบบประกันให้ผลตอบแทนที่สูงขึ้น ทำให้ผู้เอาประกันที่ไม่อ่านกรมธรรม์ หรือไม่มีความรู้ในด้านกฎหมายหรือด้านที่เกี่ยวข้องเกิดความเข้าใจผิด
ถ้าในสัญญามีการระบุเงินปันผลชัดเจนว่ากี่ % ของทุนประกัน ก็จะได้ตามนั้น แต่ถ้าไม่มีการระบุ % แบบในตัวอย่างข้างต้น ให้ท่านเข้าใจไว้ได้เลยว่า เมื่อถึงกำหนดปีที่ระบุว่าจะจ่ายเงินปันผล บริษัทมีสิทธิ์ที่จะจ่ายให้ท่านเท่าไรก็ได้ และแม้ไม่จ่ายเลยก็สามารถทำได้
การคำนวณเงินปันผลมาจากหลายปัจจัย เช่น
อัตราการเสียชีวิตจริงตาม เพศ อายุ ในปีนั้นต่ำกว่าอัตราตามตารางมรณะดอกเบี้ยที่บริษัทได้รับจริงจากการลงทุนสูงกว่าที่ประมาณการค่าใช้จ่ายในการบริหารกรมธรรม์ที่เกิดขึ้นจริงต่ำกว่าค่าใช้จ่ายที่ประมาณการปัจจัยเหล่านี้เอามาใช้คำนวณการจ่ายปันผลครับ
HS - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์จากการรักษาในโรงพยาบาลและศัลยกรรม
ผมจะใส่รายละเอียดไว้ใน HS ค่อนข้างเยอะหน่อย เพื่อที่ว่าในบางส่วนที่สัญญาเพิ่มเติมตัวอื่น ๆ ต่อจากนี้ หากมีการระบุข้อมูลในกรมธรรม์ในรูปแบบเดียวกัน ก็สามารถอ่านรายละเอียดจาก HS ได้ครับ และสัญญาเพิ่มเติมทั้งหมดในกระทู้นี้อาจมีเก่าไปบ้าง เพราะผมเอามาเป็นตัวอย่างให้ดู ท่านควรจะไปอ่านดูกรมธรรม์ของตัวเองอีกทีหนึ่ง เพื่อที่จะทราบชัดเจนว่ามีความคุ้มครองแบบไหน
HS มีเงื่อนไขโดยหลักคือจะจ่ายสินไหมในกรณีที่มีการนอนรักษาตัวใน โรงพยาบาล แต่บางกรณี ไม่ได้นอนโรงพยาบาลก็จ่าย บางกรณีนอนโรงพยาบาล แต่ไม่จ่าย มาดูรายละเอียดกันครับ
มาดูคำนิยามกันก่อน
อุบัติเหตุ ในกรมธรรม์ระบุว่าเหตุที่เกิดจาก ปัจจัยภายนอกร่างกาย ความหมายคือ มีสิ่งอื่นใดมากระทบกับร่างกายหรือร่างกายไปกระทบ รวมถึงการถูกกัด ต่อย โดยสัตว์ชนิดต่าง ๆ ที่ทำให้ต้องมีการรักษาพยาบาล เช่น งูกัด หมากัด เป็นต้นการบาดเจ็บ คือ อาการที่เกิดจากอุบัติเหตุนั้น ๆ โดยตรงการเจ็บป่วย คือ อาการที่เกิดจากโรคแพทย์ ซึ่งจะเป็นผู้ที่รักษาและเขียนรายละเอียดของการรักษาเพื่อให้บริษัทประกันพิจารณาสินไหม ก็คือแพทย์ที่มีใบประกอบโรคศิลป์ ขึ้นทะเบียนกับแพทยสภาพยาบาล ก็ต้องมีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพพยาบาลเช่นกันค่าบริการพยาบาล เป็นค่าบริการที่ระบุแต่ละโรงพยาบาล ซึ่งสามารถหาข้อมูลได้ตามเว็บไซต์ของโรงพยาบาลผู้ป่วยใน หากมีการนอนโรงพยาบาล และเปิดห้อง admit ก็ถือว่าเป็นผู้ป่วยใน แต่ถ้าไม่ได้เปิดห้อง admit แต่มีการรักษาตัวในโรงพยาบาล เกิน 6 ชั่วโมง เช่น มีการนอนพักฟื้นก่อนที่จะกลับบ้าน (ไม่นับช่วงเวลารอคิว ให้นับตั้งแต่เริ่มมีการรักษาโดยแพทย์) ก็ถือว่าเป็นผู้ป่วยในได้ ผู้ป่วยนอก คือ รักษาแล้วกลับบ้าน
โรงพยาบาล ง่าย ๆ ก็คือตามที่ระบุไว้อยู่แล้วว่าคือโรงพยาบาล ถ้าท่านไปคลินิก อาจเป็นเพียงสถานพยาบาลที่ไม่ได้จดทะเบียนดำเนินการเป็นโรงพยาบาล เพราะการจดทะเบียนเป็นสถานพยาบาลหรือโรงพยาบาลนั้น จะมีกฎเกณฑ์เรื่องของจำนวนเตียงที่รับผู้ป่วยไว้ค้างคืน จำนวนแพทย์และบุคลากรต่าง ๆ ตามที่กำหนดไว้ในกฎหมายสถานพยาบาล สรุปคือ ถ้าท่านจะใช้ประกัน ให้ไปโรงพยาบาล อย่าไปคลินิก แม้ว่าจะเป็นแค่การเจ็บเล็กน้อยและใช้ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคลก็ตาม จะได้ไม่ต้องมีปัญหา
มาตรฐานทางการแพทย์ โดยปกติการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลที่ได้รับอนุญาตจดทะเบียนดำเนินการ ก็จะไม่มีข้อสงสัยในเรื่องมาตรฐานทางการแพทย์อยู่แล้ว
ความจำเป็นทางการแพทย์ ตรงนี้เพื่อเป็นการป้องกันการรักษาที่เกินความจำเป็นอย่างชัดเจน โดยไม่มีข้อบ่งชี้เพียงพอ ในบริษัทประกันก็จะมีแพทย์ที่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพ ที่เชิญมาเพื่อพิจารณาเรื่องการรักษาเช่นกัน
แพทย์ทางเลือก คือแพทย์แผนอื่น ๆ ที่ไม่เป็นการแพทย์แผนปัจจุบัน
การเข้าพักรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง เอาไว้เพื่อระบุว่า เมื่อรักษาตัวและออกจากโรงพยาบาลไปแล้ว หากเข้าโรงพยาบาลรักษาอีกรอบด้วยสาเหตุจากโรคเดิม ภายในเวลา 90 วัน ให้ถือว่ายังคงเป็นการรักษาตัวครั้งเดิม วงเงินคุ้มครองยังคงคำนวณจากการรักษาครั้งเดิม แปลว่าถ้ารักษาครั้งก่อนยังมีวงเงินคุ้มครองเหลือ ให้ใช้ต่อจากเดิม แต่ถ้าวงเงินคุ้มครองหมดแล้วก็ถือว่าไม่มีวงเงินคุ้มครองในครั้งนั้นแล้ว
แต่หากเข้าโรงพยาบาลอีกรอบด้วยโรคเดิม แต่เข้ามารักษาหลังจากออกจากโรงพยาบาลครั้งก่อนหน้านานเกิน 90 วันแล้ว ให้ถือว่าเป็นการรักษาตัวครั้งใหม่ วงเงินคุ้มครองนับให้ใหม่ หรือจะเป็นการเข้าโรงพยาบาล เพื่อรักษาโรคใหม่ ไม่เกี่ยวข้องกับโรคที่เข้ารักษาครั้งก่อน ก็ถือว่าเป็นการรักษาครั้งใหม่ วงเงินคุ้มครองจะนับให้ใหม่เช่นกัน
ค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควร คือค่ารักษาที่เกิดจากการรักษาในโรงพยาบาลนั้น ๆ ตามสมควร ซึ่งก็สอดคล้องกับความจำเป็นทางการแพทย์
โดยปกติจะไม่มีปัญหาในเรื่องของความเหมาะสมในการรักษาผู้ป่วย เพราะบริษัทประกันก็จะถือว่าแพทย์ในแต่ละโรงพยาบาลก็ย่อมมีจรรยาบรรณแพทย์ที่จะรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสมอยู่แล้ว บริษัทประกันจะจ่ายสินไหมโดยพิจารณาไปตรง ๆ ตามใบเสร็จค่ารักษา จำแนกตามแต่ละเรื่องของการรักษา หากคุ้มครองก็จ่ายตามนั้น ถ้าส่วนไหนระบุชัดเจนในกรมธรรม์ว่าไม่คุ้มครองก็ไม่จ่าย
ตัวอย่างตารางความคุ้มครอง
เงื่อนไขความคุ้มครองค่อนข้างจะตรงตัว คือ การบาดเจ็บหรือเจ็บป่วย จนต้องเข้า admit ใน โรงพยาบาล บริษัทจะจ่ายค่ารักษาให้ตามใบเสร็จ และวงเงินที่จ่ายให้จะไม่เกินตามที่ระบุในตาราง สำหรับการรักษาตัวครั้งใดครั้งหนึ่ง ส่วนรายละเอียดความคุ้มครองใน 8 หัวข้อจะมีดังต่อไปนี้
1. ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล รวมทุกอย่างแล้วจะจ่ายให้ไม่เกินวงเงินในตาราง ตามแผนที่ท่านซื้อไว้ ดังนั้นก่อนซื้อประกันท่านสามารถเข้าไปดูอัตราค่าใช้จ่ายในเรื่องเหล่านี้จากเว็บไซต์ของโรงพยาบาลได้
2. ค่าแพทย์ตรวจรักษาในโรงพยาบาล ตรงนี้ผู้เอาประกันมักจะต้องจ่ายส่วนต่าง เพราะแพทย์อาจเข้ามาตรวจรักษามากกว่า 1 ครั้ง
แต่การจ่ายสินไหมระบุเป็นวงเงินต่อวัน ไม่ใช่ต่อครั้ง ซึ่งปัจจุบันนี้ แพทย์ตรวจรักษาครั้งหนึ่งก็จะคิดเป็นค่าใช้จ่ายเกือบ 1,000 บาทแล้ว หรืออาจจะมากกว่าด้วยซ้ำสำหรับบางโรงพยาบาล
3. ค่าแพทย์ผ่าตัดและหัตถการ เป็นการรักษาที่มีการใช้เครื่องมือในการรักษา การตัดหรือผ่า เช่น ไฝหรือหูด ก็เป็นหัตถการเช่นกัน ส่วนนี้จะมีกำหนด % วงเงินคุ้มครองไว้ในตาราง ซึ่งมีตัวอย่างเล็กน้อยด้านล่าง ไม่ได้จ่ายให้เต็มวงเงินสำหรับทุกเรื่องของการผ่าตัดและหัตถการ
4. ค่าแพทย์วิสัญญี เป็นการจ่ายหากมีการวางยาสลบ ซึ่งคิดวงเงินคุ้มครองเป็น % ตามตารางเดียวกับข้อ 3.
5. ค่าห้องผ่าตัดและอุปกรณ์ในห้องผ่าตัด จะจ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงและไม่เกินวงเงินในตารางผลประโยชน์ตามแผนที่ซื้อ ไม่ได้ดูตาราง % วงเงินคุ้มครองเหมือนข้อ 3. และ 4.
6. ค่ารักษาพยาบาลฉุกเฉินขณะเป็นผู้ป่วยนอก (เนื่องจากอุบัติเหตุ) หากท่านมีการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ แม้ว่าจะรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) ไม่ได้เข้า admit ในโรงพยาบาล แต่ท่านก็สามารถใช้สิทธิ์เคลมในส่วนนี้ได้ โดยให้ท่านเข้าไปรักษาภายใน 24 ชั่วโมง หลังจากเกิดการบาดเจ็บ
และเนื่องจากความคุ้มครองนี้ถูกระบุไว้ว่าเป็นความคุ้มครองในช่วง 24 ชั่วโมง นั่นหมายความว่าเมื่อท่านกลับบ้านไปแล้ว ผ่านไปอีก 2 วันต้องมาทำแผล จะไม่มีความคุ้มครองในครั้งนี้
ตรงข้อ 6. นี้ไม่ได้ให้ท่านหวังพึ่งความคุ้มครองนี้เป็นหลักในการรักษาการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ เพราะเป็นข้อยกเว้นที่ให้ท่านใช้สิทธิ์รักษาแบบผู้ป่วยนอกได้
หากท่านกังวลเรื่องการเกิดอุบัติเหตุ ให้ซื้อประกันหรือสัญญาเพิ่มเติมที่คุ้มครองเรื่องอุบัติเหตุโดยเฉพาะจะดีกว่า
7. ค่ารักษาพยาบาลอื่น ๆ เป็นค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาตัวในโรงพยาบาล นอกเหลือจากอีก 7 ข้อ เช่น ค่ายา ค่า X-ray ค่าตรวจผลแล็บ ค่าอุปกรณ์อื่น ๆ ค่ากายภาพบำบัด ค่ายากลับบ้าน โดยค่ายากลับบ้านจะมีวงเงินกำหนดไว้
เวชภัณฑ์ที่มีการจ่ายให้ ได้แก่
เวชภัณฑ์ 1 คือพวกวัสดุสิ้นเปลืองต่าง ๆ ที่ใช้กับผู้ป่วย เช่น สายยาง ท่อ เข็มฉีดยา ชุดยา ถุงมือ เป็นต้นเวชภัณฑ์ 3 คือพวกอุปกรณ์ที่ใส่ในตัวผู้ป่วย เช่น เหล็กดาม หลอดเลือดเทียม สกรู ลวดยึดกระดูก แต่เวชภัณฑ์ 3 มีการยกเว้นรายการจากที่ระบุในกรมธรรม์ส่วนที่ไม่คุ้มครองคือ เวชภัณฑ์ 2 ได้แก่พวกไม้เท้า ไม้ค้ำยัน เฝือก support ต่าง ๆ เป็นต้น
ตรงส่วนนี้เป็นมาตรฐานที่ คปภ. ให้ยกเว้นได้ โดยดูจากอัตราค่าเบี้ยประกัน บางบริษัทอาจคุ้มครองการจ่ายค่าเวชภัณฑ์ 2 ให้ด้วยแต่ก็จะมีค่าเบี้ยประกันที่สูงขึ้น
8. ค่า X-ray และตรวจแล็บ ซึ่งถ้าเป็นการใช้บริการส่วนนี้ขณะรักษาตัวในโรงพยาบาล ก็มีความคุ้มครองอยู่แล้วตามข้อ 7.
แต่กรณีที่มีการตรวจเพื่อวินัจฉัยก่อน ซึ่งจะเป็นการตรวจแบบผู้ป่วยนอก เพื่อที่แพทย์จะได้ตัดสินว่าควร admit หรือไม่ หากแพทย์ตัดสินใจให้ admit ภายใน 30 วันหลังจากมีการตรวจนั้น ก็สามารถนำมาเป็นค่าใช้จ่ายในความคุ้มครองกรณีเข้ารักษาในโรงพยาบาลได้ หรือหากออกจากโรงพยาบาลไปแล้ว แพทย์มีการเรียก X-ray หรือตรวจแล็บเพื่อวินิจฉัยต่อแบบผู้ป่วยนอกภายใน 30 วัน ก็สามารถนำมาเป็นค่าใช้จ่ายในความคุ้มครองนี้ได้เช่นกัน
ตารางนี้จะระบุ % วงเงินคุ้มครองในกรณีของการผ่าตัดและวางยาสลบตามข้อ 3. และ 4. ตารางจะมีเยอะกว่านี้ครับ ประมาณ 3-4 หน้า แต่นำมาให้ดูเป็นตัวอย่างเท่านั้น
ซึ่งหากการผ่าตัดเรื่องใดที่ไม่ถูกระบุอยู่ในตาราง บริษัทประกันจะให้แพทย์ที่ทางบริษัทเชิญให้มาดุลยพินิจ โดยเปรียบเทียบการผ่าตัดที่ใกล้เคียงกันที่มีระบุอยู่ในตาราง
ข้อกำหนดทั่วไปของกรมธรรม์ จะบอกโดยรวมคือ สัญญานี้เป็นสัญญาเพิ่มเติมที่แนบอยู่กับกรมธรรม์หลัก ถ้ามีบางเรื่องที่เกี่ยวข้องในเรื่องเดียวกันแต่ข้อความในสัญญาเพิ่มเติม ไม่ตรงกับข้อความในกรมธรรม์หลัก ให้ใช้ข้อความในสัญญาเพิ่มเติมเป็นหลัก
จะเห็นได้ว่า ในกรณีของสัญญาเพิ่มเติม บริษัทจะตัดสินใจที่จะตรวจสอบประวัติของผู้เอาประกัน และผู้เอาประกันได้ให้ความยินยอมไว้ในใบสมัครในการขอตรวจสอบประวัติจากโรงพยาบาลต่าง ๆ แล้ว (มีข้อความคำยินยอมปรากฏในใบสมัคร)
ดังนั้นถ้าผู้เอาประกันแจ้งกับทางโรงพยาบาลให้ปฏิเสธการให้ประวัติกับบริษัทประกัน บริษัทประกันมีสิทธิ์ปฏิเสธการจ่ายสินไหมได้ และการตรวจสอบนี้ทำได้ตลอดสัญญา เนื่องจากเป็นสัญญาปีต่อปี ในสัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ไม่ได้มีการกำหนดเหมือนความคุ้มครองชีวิตของกรมธรรม์หลักที่ระบุว่าจะไม่ตรวจสอบและบอกล้างสัญญาหลังกรมธรรม์มีอายุเกิน 2 ปี
ให้ท่านระวังตรงนี้ให้ดี เพราะบางทีอาจจะเจอตัวแทน/นายหน้าที่แนะนำให้ท่านปกปิดประวัติการรักษา แล้วบอกว่าเกิน 2 ปีก็สบายแล้ว ถ้าเชื่อตัวแทน/นายหน้าที่แนะนำการกระทำที่ไม่สุจริต ก็ย่อมพบปัญหาแน่นอน
HS - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์จากการรักษาในโรงพยาบาลและศัลยกรรม
ข้อ 4. เป็นการโอนสิทธิ์ในการรับผลประโยชน์จากกรมธรรม์ให้ผู้อื่นที่ไม่ใช่ผู้รับประโยชน์ เอาไว้ใช้กรณีอย่างเช่น ผู้เอาประกันกู้เงินแล้วใช้กรมธรรม์ค้ำประกัน หากผู้เอาประกันเสียชีวิต เจ้าหนี้ก็จะได้รับเงินสินไหมมรณกรรมตามภาระหนี้ค้างชำระ ส่วนที่เหลือก็ให้แก่ผู้รับประโยชน์ แต่จะทำแบบนี้ไม่ได้ถ้าผู้รับประโยชน์ส่งหนังสือแจ้งบริษัทว่า ตนขอถือเอาประโยชน์ตามสัญญานี้
ดังนั้นเมื่อสามีทำประกันและใส่ชื่อผู้รับประโยชน์เป็นภรรยาแล้ว ถ้ากลัวว่าคุณสามีจะแอบไปเปลี่ยนชื่อผู้รับประโยชน์เป็นคนอื่น ให้คุณภรรยาทำหนังสือแจ้งดังกล่าว ทีนี้ถ้าสามีจะเปลี่ยนผู้รับประโยชน์ในกรมธรรม์ ต้องขอให้ภรรยายินยอมนะครับ
ข้อ 5. ผู้รับประโยชน์จะมีกี่คนก็ได้ ถ้าผู้รับประโยชน์เสียชีวิตก่อนผู้เอาประกัน ก็ให้ไปทำเรื่องเปลี่ยนผู้รับประโยชน์ได้ครับ แต่ถ้ามีผู้รับประโยชน์หลายคน แล้วคนใดคนหนึ่งเสียชีวิตไปแล้ว และไม่มีการเปลี่ยนแปลงผู้รับประโยชน์ใด ๆ เงินสินไหมส่วนของผู้รับประโยชน์ที่เสียชีวิตไปแล้วก็จะนำมาแบ่งให้ผู้รับประโยชน์คนอื่นเท่า ๆ กัน
ข้อ 6. ต่อจากข้อ 5. ผู้รับประโยชน์เปลี่ยนได้ครับ เพิ่มได้ ลดได้ ให้แจ้งไปกับทางบริษัทให้ออกบันทึกสลักหลังให้ ก็คือจะมีเป็นใบระบุว่ามีการเปลี่ยนแปลงผู้รับประโยชน์แล้ว และลงวันที่ไว้ จากนั้นให้มาเก็บไว้กับกรมธรรม์
การจ่ายผลประโยชน์จาก HS จะเป็นการจ่ายให้ผู้เอาประกันภัย แต่หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตเสียก่อน และมีผลประโยชน์ใด ๆ จาก HS ที่ต้องจ่ายให้ผู้เอาประกันภัย ก็จะเป็นการจ่ายให้ผู้รับประโยชน์ในกรมธรรม์แทน
โดยปกติสัญญาเพิ่มเติมจะมีการระบุอายุสุดท้ายที่บริษัทจะขายให้สำหรับสัญญาเพิ่มเติมแต่ละตัว ซึ่งที่ผ่านมาในอดีตก็จะมีการขยายอายุสุดท้ายมาเรื่อย ๆ เช่น แต่ก่อนขายถึงอายุ 69 ปี เดี๋ยวนี้ขายถึงอายุ 79 ปี ซึ่งถ้าบริษัทประกันขยายกำหนดอายุการขายให้กับกรมธรรม์เก่าด้วย ก็จะมีบันทึกสลักหลังส่งไปตามที่อยู่ที่ระบุในกรมธรรม์ เป็นจดหมายเพื่อนำมาแนบกับกรมธรรม์
ท่านลองไปดูว่าปัจจุบันนี้บริษัทประกันขายสัญญาเพิ่มเติมให้ถึงอายุเท่าไร และในกรมธรรม์ระบุไว้เท่าไร บริษัทมีการขยายให้อัตโนมัติหรือไม่ หากบริษัทขยายให้ ให้ท่านนำจดหมายมาเก็บไว้ในกรมธรรม์ หากไม่ได้รับก็ลองติดต่อตัวแทนหรือบริษัทเพื่อขอเอกสารใหม่ดูครับ
จะเห็นว่าข้อ 6. มีเขียนไว้ว่า บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุในรอบปีกรมธรรม์ถัดไป บ่งบอกว่าตามกรมธรรม์แล้ว ไม่ได้มีการยืนยันว่าบริษัทต้องขาย HS ต่อให้กับผู้เอาประกันทุก ๆ ปี
อย่างไรก็ตาม มีสัญญาเพิ่มเติมหลาย ๆ ตัวที่ระบุว่าบริษัทจะไม่มีการบอกล้างสัญญาเพิ่มเติมกับผู้เอาประกัน และปัจจุบันในท้องตลาดก็มี HS ที่ระบุไว้ชัดเจนในกรมธรรม์ว่า จะต้องให้ผู้เอาประกันซื้อ HS อย่างต่อเนื่องทุกปี แม้ว่าผู้เอาประกันจะสุขภาพแย่ลงแค่ไหนก็ตาม
ท่านสามารถสอบถามกับตัวแทน/นายหน้า หรือบริษัทประกันเกี่ยวกับสัญญาเพิ่มเติมที่การันตีการต่ออายุเหล่านี้ได้ครับ
HS จะไม่ขายต่อให้ในกรณีที่กรมธรรม์ขาดอายุ อายุเกินกำหนดขาย มีการปรับเปลี่ยนกรมธรรม์ ผู้เอาประกันยกเลิก HS ออกจากกรมธรรม์ หรือมีการบอกเลิกสัญญาโดยบริษัท
บริษัทบอกเลิกสัญญาได้ตามที่กล่าวไปแล้ว
กรมธรรม์ระบุไว้ว่า จะไม่จ่ายสินไหมสำหรับโรคที่เป็นมาก่อนการทำประกันและยังไม่ได้รักษาให้หายขาด
แต่ถ้าท่านแถลงเรื่องโรคที่เป็นมาก่อน และยังรักษาอยู่ตอนสมัครทำประกัน แล้วบริษัทไม่มีข้อเสนอตอบกลับว่า ขอไม่คุ้มครองโรคนี้ ถือว่าบริษัทประกันคุ้มครองการรักษาโรคนี้ด้วย ซึ่งโดยปกติระหว่างสมัครทำประกัน ถ้ามีการแถลงเรื่องโรคไป บริษัทก็จะมีข้อเสนอตอบกลับมาชัดเจนในกรณีที่จะไม่คุ้มครอง เพื่อให้ท่านพิจารณาได้ว่าจะทำประกันหรือไม่ หรือเมื่อเวลาผ่านไป 3 ปีหลังทำสัญญา ท่านไม่มีการรักษาโรคนั้นเลย บริษัทก็พิจารณาจ่ายสินไหมให้เช่นกัน
ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง หรือระยะเวลารอคอย
เป็นระยะเวลาที่ HS จะยังไม่คุ้มครอง ซึ่งนับตามที่ระบุเฉพาะหลังวันทำสัญญาในปีแรกเท่านั้น ซึ่งโดยทั่วไปจะเป็น 30 วัน ยกเว้นบางโรคที่จะมีระยะเวลารอคอย 120 วัน
บริษัทจะดูเอกสารหลักฐานที่ครบถ้วนชัดเจนในการพิจารณาจ่ายสินไหม เหตุที่บริษัทปฏิเสธการจ่ายสินไหม อาจมาจากเอกสารที่มีการระบุโดยแพทย์อย่างไม่ชัดเจน ซึ่งเกิดขึ้นได้ในบางกรณี
วิธีแก้ทำได้ง่าย ๆ คือ ให้ตัวแทนหรือตัวท่านเองถามบริษัทประกันว่า สาเหตุที่ไม่จ่ายสินไหมคืออะไร ต้องการเอกสารที่ระบุอย่างไรถึงจะเข้าเงื่อนไขที่จะจ่ายสินไหม แล้วก็ไปหามาให้ได้ตามนั้น อาจจะขอให้แพทย์ระบุให้ชัดเจนขึ้น แล้วนำกลับมาส่งให้บริษัทพิจารณาการจ่ายสินไหมอีกรอบ เป็นต้น
ซึ่งเป็นวิธีที่ควรทำก่อนที่จะร้องเรียนไปยังหน่วยงานต่าง ๆ เพราะสุดท้ายแล้ว ถ้าสาเหตุเกิดจากเอกสารไม่ชัดเจนจริง ๆ ท่านก็ไม่ได้รับสินไหมอยู่ดี เพราะการตัดสินยึดตามเงื่อนไขในกรมธรรม์เป็นหลัก เสียทั้งเวลา เสียทั้งอารมณ์
ท่านอาจจะหาตัวแทนที่เขาทำงานมานาน ทำเป็นมืออาชีพ ช่วยแก้ไขปัญหาตรงนี้ให้ได้ เขายินดีจะทำให้เต็มที่อยู่แล้ว เพราะเขาก็ย่อมต้องการให้ท่านไว้ใจและอาจจะเป็นลูกค้าในโอกาสหน้า
แต่หากท่านฟังเหตุผลที่บริษัทปฏิเสธการจ่ายสินไหม โดยใช้การวิเคราะห์ตามหลักเหตุผลโดยปราศจากอารมณ์แล้วท่านไม่เข้าใจและไม่สามารถยอมรับเหตุผลนั้นได้ และไม่คิดว่าจะแก้ไขได้ ค่อยร้องเรียนให้หน่วยงานต่าง ๆ เช่น คปภ. ช่วยเหลือก็ยังได้ครับ
ส่วนในเรื่องของการโอนสิทธิ์กรณีที่มีการโอนตามที่กล่าวในส่วนของกรมธรรม์หลักนั้น จะไม่ได้มีการรับประโยชน์จาก HS หรือสัญญาเพิ่มเติมอื่น ๆ แต่เป็นการรับประโยชน์จากตัวกรมธรรม์หลักเท่านั้น
โดยปกติจะมีการเพิ่มเบี้ยประกันตามอายุ ซึ่งจะระบุแน่นอนตามตารางในใบเสนอขายจากทางบริษัทประกัน ซึ่งจะมีการแจ้งเรื่องการเพิ่มเบี้ยประกันตามอายุให้ผู้เอาประกันภัยทราบด้วยในทุกปีที่มีการเพิ่มขึ้นของเบี้ยประกัน
ส่วนต่อไปนี้เป็นส่วนสำคัญที่ท่านต้องทราบ เพราะเป็น ข้อยกเว้น ที่กรมธรรม์นี้ไม่คุ้มครอง
ส่วนนี้ต้องอ่านครับ เพราะส่วนนี้กำลังบอกท่านว่า กรณีพวกนี้ฉันไม่จ่ายสินไหมนะ อย่าบอกทีหลังว่าไม่รู้ ถ้ามีข้อใดที่ไม่สามารถยอมรับได้ ให้แจ้งยกเลิกกรมธรรม์ภายในระยะเวลาที่กำหนด (กรมธรรม์นี้คือ 15 วัน)
แต่ละข้อค่อนข้างจะบอกไว้ชัดเจน เลยจะเสริมความเข้าใจในบางข้อนะครับ
1. โรคที่เป็นมาก่อน แต่ถ้าท่านปฏิบัติตามข้อ 10. ในส่วนบนก็จะเป็นไปตามกรณีนั้น
3. ทุกเรื่องที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะโดยปกติหรือผิดปกติ หรือถ้ามีอุบัติเหตุมากระทบกับครรภ์ ก็จะคุ้มครองเฉพาะการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุนั้น แต่ไม่คุ้มครองการผิดปกติของการตั้งครรภ์ที่มีสาเหตุมาจากอุบัติเหตุนั้น
5. เป็นอีกตัวอย่างของการกระทำที่ไม่เป็นไปตามความจำเป็นทางการแพทย์ พูดง่าย ๆ คือ เป็นความประสงค์ที่จะเข้ารักษาตัวและ admit ในโรงพยาบาลของผู้เอาประกันเอง โดยที่ไม่ได้เป็นไปตามดุลยพินิจของแพทย์ และต่อเนื่องไปที่ข้อ 13. หน้าถัดไปด้วย
ข้อยกเว้นรวมถึงการที่แพทย์เองเป็นผู้เอาประกัน และเขียนใบแพทย์สั่งให้ตัวเองเข้าโรงพยาบาล หรือการที่บิดา มารดา คู่สมรส บุตร ของผู้เอาประกันเป็นแพทย์ แล้วเขียนใบแพทย์สั่งให้ผู้เอาประกันเข้าโรงพยาบาล
สรุปคือ แพทย์ที่เป็นผู้วินิจฉัยในใบแพทย์ว่าให้เข้า admit ในโรงพยาบาล หรือทำการรักษาใด ๆ ที่เข้าเงื่อนไขของ HS ต้องไม่ใช่บุตร คู่สมรส บิดา มารดา แต่ถ้าเป็นญาตินอกเหนือจากนี้ ถือว่าได้ครับ
13. อธิบายไว้ในข้อ 5. แล้ว
14. การฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตายแล้วดันผิดพลาดทางเทคนิค ไม่ตายแล้วต้องมานอนรักษาตัวในโรงพยาบาล กรณีนี้ไม่มีกำหนด 1 ปีเหมือนในกรมธรรม์หลักนะครับ เพราะเป็นสัญญาปีต่อปี ไม่ว่าจะฆ่าตัวตายในปีใดก็ไม่จ่ายสินไหมครับ
16. ทหาร ตำรวจ ทำประกันได้นะครับ การเจ็บป่วยจากโรคและการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ โดยทั่วไปก็จ่ายให้ตามปกติ แต่ถ้าเป็นการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บจากการเข้าทำสงคราม (ทหาร) หรือการปราบปราม (ตำรวจ) กรณีนี้ไม่จ่ายสินไหมให้ครับ
17. การเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บที่มีสาเหตุจากภาวะสงคราม การจลาจล การปฏิวัติ ฯลฯ ตามที่ระบุในข้อนี้ บริษัทไม่จ่ายสินไหมครับ
ส่วนสุดท้ายนี้ เป็นรายการของการเข้ารักษาที่บริษัทจ่ายสินไหมให้ แม้ว่าผู้เอาประกันไม่ได้เข้า admit ในโรงพยาบาล และรักษาตัวในโรงพยาบาลไม่เกิน 6 ชั่วโมง โดยที่ต้องมีการระบุโดยแพทย์ว่าวินิฉัยให้ผู้เอาประกันต้องทำการรักษาตามรายการเหล่านี้ครับ
WP - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์การยกเว้นเบี้ยประกันภัย
ในย่อหน้าแรกของสัญญาเพิ่มเติมต่าง ๆ จะมีการระบุว่าสัญญาเพิ่มเติมนี้เป็นส่วนหนึ่งของกรมธรรม์เล่มนี้ ซึ่งจะมีโค้ดของสัญญาระบุอยู่ เวลาที่เปลี่ยนรุ่นของสัญญาเพิ่มเติม ซึ่งอาจจะมีการปรับปรุงเบี้ยประกัน ปรับกำหนดอายุของการขาย หรือความคุ้มครองบางส่วน ก็จะมีการระบุเป็นโค้ดใหม่
สัญญาเพิ่มเติมเป็นสัญญาปีต่อปี ปีไหนจะไม่ซื้อ ไม่ชำระเบี้ย ก็แจ้งบริษัทประกันได้ว่าขอถอดสัญญาเพิ่มเติมตัวนั้น ๆ ออกจากกรมธรรม์เล่มนี้ โดยที่ไม่ต้องปรับเปลี่ยนตัวกรมธรรม์หลักก็สามารถทำได้
ถ้าซื้อต่อเนื่องทุกปีจะไม่ถือเป็นการสมัครใหม่ ซื้อได้ต่อเนื่องทุกปีโดยไม่ต้องแถลงเรื่องสุขภาพทุกปี ไม่มีการพิจารณาเบี้ยประกันใหม่จากมาตรฐานสุขภาพที่เปลี่ยนไป
แต่ถ้ามีการหยุดซื้อไป แล้วจะกลับมาซื้อใหม่ในปีใดปีหนึ่ง จะถือว่าเป็นการสมัครใหม่ ต้องมีการแถลงเรื่องของสุขภาพใหม่ มีการพิจารณาใหม่ว่าจะรับทำประกันโดยปกติหรือมีจะเงื่อนไขใด ๆ หรือไม่จากประวัติล่าสุด
เงื่อนไขหลักของ WP คือ หากผู้เอาประกันมีการทุพพลภาพทั้งหมดและตลอดกาล เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 180 วันต่อเนื่องกัน ผู้เอาประกันไม่จำเป็นต้องชำระเบี้ยประกันกรมธรรม์หลักและสัญญาเพิ่มเติมเฉพาะความคุ้มครองชีวิตแบบมีกำหนดระยะเวลา (Term Rider) โดยที่กรมธรรม์และสัญญาเพิ่มเติมนี้จะยังมีผลบังคับเหมือนเดิม
ทุพพลภาพทั้งหมดและตลอดกาล โดยหลัก ๆ จะหมายถึงการที่ผู้เอาประกันภัยไม่สามารถประกอบอาชีพใด ๆ เพื่อให้ได้ค่าจ้างได้เลย แต่ก็มีกรณีที่แม้ผู้เอาประกันจะประกอบอาชีพได้ แต่ก็ถือว่าเข้าเงื่อนไขของ WP คือการเกิดเหตุอย่างน้อย 2 อย่างใน 6 อย่างต่อไปนี้ ได้แก่
1. ตาซ้ายบอดสนิท
2. ตาขวาบอดสนิท
3. การตัดออกของข้อมือซ้ายขึ้นไป
4. การตัดออกของข้อมือขวาขึ้นไป
5. การตัดออกของข้อเท้าซ้ายขึ้นไป
6. การตัดออกของข้อเท้าขวาขึ้นไป
ในการเรียกร้องสินไหมก็มีระยะเวลากำหนดไว้ แต่หากเลยกำหนดเวลาก็ยังสามารถเรียกร้องสินไหมได้โดยชี้แจงเหตุผลกับทางบริษัทประกัน
เมื่อได้รับการอนุมัติยกเว้นการชำระเบี้ยประกัน ตามเงื่อนไขของ WP แล้ว การยกเว้นการชำระเบี้ยประกันจะยังต่อเนื่องไป ตราบใดที่ผู้เอาประกันยังคงอยู่ในสภาพของการทุพพลภาพนั้นอยู่
บริษัทอาจขอดูหลักฐานการทุพพลภาพในปัจจุบันบ้างเป็นครั้งคราว หากผู้เอาประกันกลับมาประกอบอาชีพได้ หรือไม่ได้อยู่ในเงื่อนไขของความทุพพลภาพแล้ว ก็จะต้องกลับมาชำระเบี้ยประกันต่อตามปกติ
ขณะที่ผู้เอาประกันยังไม่ได้ทุพพลภาพ และยังชำระเบี้ยประกันอยู่ หากกรมธรรม์หลักมีการปรับเปลี่ยนหรือขาดอายุ หรือเกินกำหนดอายุที่บริษัทขาย WP ก็จะเป็นการสิ้นสุดความคุ้มครองของ WP แต่ก็กลับมาซื้อ WP ต่อได้หากกรมธรรม์หลักมีการต่อกลับมาอยู่ในสถานะเดิม
การยกเว้นการชำระเบี้ยประกันตามเงื่อนไขของ WP จะไม่เกิดขึ้นในกรณีที่การทุพพลภาพนั้นเกิดจากการทำร้ายร่างกายตนเอง การเกิดเหตุจากการทำสงคราม สู้รบ หรือการทำหน้าที่รักษาความสงบในบ้านเมือง และการเป็นผู้ขับเครื่องบินหรืออากาศยานอื่น ๆ แต่ถ้าเป็นผู้โดยสารหรือพนักงานในเครื่องบินที่ประกอบการบินพาณิชย์ จะถือว่าเป็นเหตุของการเข้าเงื่อนไขการทุพพลภาพได้
เมื่อได้รับการยกเว้นการชำระเบี้ยประกันภัย จะทำให้ไม่สามารถซื้อสัญญาเพิ่มเติมอื่น ๆ ต่อได้ และจะไม่ได้รับเงินปันผลจากกรมธรรม์ (ถ้ามี) แต่เงินสดคืนรายงวดที่ระบุในกรมธรรม์ ยังคงได้รับอยู่ตามปกติ
HB - สัญญาเพิ่มเติมค่าชดเชยรายวันสำหรับการเข้ารักษาในโรงพยาบาล
โดยหลักเงื่อนไขที่จะจ่ายสินไหมของ HB จะเหมือน ๆ กับ HS คือการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลแบบผู้ป่วยใน ลองมาดูว่ารายละเอียดในกรมธรรม์ของ HB มีอะไรบ้าง (ซึ่งเงื่อนไขส่วนใหญ่จะเป็นลักษณะเดียวกันกับ HS อาจมีข้อแตกต่างกันบ้างเล็กน้อย)
การจ่ายสินไหมของ HB คือกรณีที่มีการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บแล้วเข้ารักษาตัว admit เป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาล หรือเข้ารักษาตัวเกิน 6 ชั่วโมง บริษัทจะจ่ายเงินชดเชยให้ตามจำนวนเงินประกันของ HB ที่ทำเอาไว้ โดยจ่ายให้ต่อวันที่นอนในโรงพยาบาล ทั้งหมดไม่เกิน 365 วันต่อการรักษาครั้งนั้น ๆ
ซึ่ง HB มีระยะเวลาที่ยังไม่คุ้มครองในปีแรกนับจากวันทำสัญญาไป 30 วัน (ระยะเวลารอคอย) เช่นเดียวกับ HS ส่วนความหมายของการเข้ารักษาตัวแต่ละครั้ง การเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาลจะมีความหมายลักษณะเดียวกันกับที่ระบุใน HS
ข้อกำหนดทั่วไปของ HB จะมีลักษณะเดียวกับ HS เช่นกัน
การแจ้งเคลมมีกำหนดให้ทำใน 10 วัน แต่ถ้าเกินจากนั้นก็ยังแจ้งเคลมได้ แต่ปกติแล้วถ้ามีการทำ fax claim ผ่านตัว HS บริษัทก็มักจะทำเรื่องเคลม HB ให้ด้วยเลย
เอกสารหลักฐานก็จะใช้เหมือนกับ HS คือหลักฐานเรื่องการรักษาตัวเกิน 6 ชั่วโมง หรือการเข้าเป็นผู้ป่วยใน เพียงแต่ HB จะไม่ต้องดูใบเสร็จค่ารักษา เพราะไม่ได้เป็นการจ่ายตามค่ารักษา แต่เป็นการจ่ายตามจำนวนเงินประกันที่ทำไว้
เรื่องของการซื้อต่อในแต่ละปี มีประเด็นควรทราบ ขอให้ไปดูรายละเอียดที่ให้ไว้ในส่วนของ HS ครับ
มีการกำหนดอายุสุดท้ายที่บริษัทขายให้กับผู้เอาประกันในการต่ออายุ ในตัวอย่างคือซื้อครั้งสุดท้ายตอนอายุ 59 ปี
ส่วนอื่น ๆ ก็สามารถไปดูรายละเอียดใน HS ได้ เนื่องจากมีลักษณะเดียวกัน
ในส่วนของเงื่อนไขที่ HB จะปฏิเสธการจ่ายสินไหมอยู่ในข้อ 10. ซึ่งจะเห็นได้ว่ามีลักษณะเดียวกับข้อยกเว้นใน HS รวมถึงบางโรคที่มีระยะเวลาที่ยังไม่คุ้มครองในปีแรกนับจากวันทำสัญญาไป 120 วัน ได้แก่ การผ่าตัดต่อมทอนซิล ไส้เลื่อน ต่อมในหลอดคอ โรคภายในสตรี
ในส่วนอื่น ๆ ที่เหลือก็จะเป็นลักษณะเดียวกันกับ HS เช่นกัน
CI - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์โรคร้ายแรงต่อเนื่อง
เงื่อนไขของ CI ค่อนข้างชัดเจนคือ ถ้ามีการวินิจฉัยและพบว่าผู้เอาประกันเป็นโรคหรือมีสภาพใด ๆ ตามรายการของโรคต่าง ๆ ในสัญญาเพิ่มเติมนี้ โดยที่พบว่าเป็นโรคในขณะที่ผู้เอาประกันภัยยังมีชีวิตอยู่ บริษัทจะจ่ายสินไหมให้กับผู้เอาประกัน
แต่จะมีบางโรคที่บริษัทประกันจะจำกัดวงเงินที่คุ้มครองไว้ซึ่งน้อยกว่าจำนวนเงินประกันที่ซื้อไว้
ดังในตัวอย่างคือโรคในข้อ 19, 37, 38, 39, 40 หรือบางโรคจะมีการกำหนดช่วงอายุของการตรวจวินิจฉัยพบว่าเป็นโรคด้วย ว่าต้องตรวจพบในช่วงอายุใด
แต่ถ้าวินิจฉัยพบว่าเป็นโรค และมีการทำเรื่องเรียกร้องสินไหมแล้ว แต่ผู้เอาประกันเสียชีวิตก่อนที่บริษัทจะอนุมัติจ่ายสินไหม บริษัทจะจ่ายสินไหมให้ผู้รับประโยชน์แทน
เมื่อวินิจฉัยแล้วย่อมต้องมีหลักฐานต่าง ๆ ที่จะส่งให้กับบริษัทประกัน ไม่ว่าจะเป็นคำวินิจฉัยของแพทย์ ผลตรวจต่าง ๆ ซึ่งเมื่อตรวจแล้ว แพทย์จะเขียนระบุโรคลงไปในใบแพทย์
วิธีที่ดีคือถ้าผู้เอาประกันตรวจพบว่าเป็นโรค ซึ่งอาจจะเข้าข่ายโรคใดโรคหนึ่งใน CI ให้เอากรมธรรม์ไปให้แพทย์ท่านดูให้ว่าเข้าข่ายโรคใดในรายการหรือไม่ ถ้าใช่ หากให้แพทย์เขียนชื่อโรคตามศัพท์ทางการแพทย์ที่ระบุในกรมธรรม์ให้ชัดเจนลงไปในใบเรียกร้องสินไหมได้ ก็จะดีที่สุด
มีกรณีที่ผู้เอาประกันอาจไม่ได้เป็นโรคร้ายแรง แต่บริษัทมีการจ่ายสินไหมให้เนื่องจากทุพพลภาพอย่างถาวร แต่ข้อบ่งชี้ความทุพพลภาพใน CI จะแตกต่างไปจากสัญญาเพิ่มเติมอื่น ๆ โดยเงื่อนไขของการทุพพลภาพใน CI จะดูการสูญเสียความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันของคนทั่วไปอย่างน้อย 3 ใน 6 อย่าง ได้แก่ เดิน นั่ง กิน ขับถ่าย อาบน้ำ แต่งตัว
CI มีระยะเวลาไม่คุ้มครองในปีแรกนับจากวันทำสัญญา (ระยะเวลารอคอย) เป็นระยะเวลา 60 วัน (หรือ 90 วันสำหรับบางโรค ซึ่งมีระบุชัดเจนในหัวข้อของโรคนั้น ๆ)
หากมีการตรวจวินิจฉัยพบโรคร้ายแรงใด ๆ ในสัญญานี้ภายใน 60 วัน (หรือ 90 วันสำหรับบางโรค) บริษัทจะไม่จ่ายสินไหมให้กับผู้เอาประกันสำหรับโรคร้ายแรงนั้น ๆ
ดังนั้นหลังจากทำประกัน CI ในปีแรกยังไม่เกิน 90 วัน อย่าหาเรื่องให้ตรวจพบโรคใด ๆ ตามรายการในกรมธรรม์
ในกรมธรรม์ CI จะมีรายการโรคต่าง ๆ ในที่นี้จะไม่ได้เอามาให้ดูทุกโรคนะครับ เพราะแต่ละโรคแต่ละรายการจะถูกระบุศัพท์ทางการแพทย์ไว้ชัดเจน ตรง ๆ ตามนั้น
เมื่อ CI มีการจ่ายสินไหมให้ผู้เอาประกันแล้วจะถือว่าสัญญาสิ้นสุด
การเรียกร้อง การส่งหลักฐาน ก็จะมีกำหนดระยะเวลา และมีข้อยกเว้น หากมีการชี้แจงในกรณีที่ล่าช้าได้ ส่วนการสิ้นสุดของสัญญาเพิ่มเติม ก็จะเป็นไปในลักษณะเดียวกับสัญญาเพิ่มเติมอื่น ๆ และสิ้นสุดเมื่อมีการจ่ายสินไหมของ CI แล้ว
นอกเหนือจากระยะเวลารอคอยที่ CI ไม่ได้คุ้มครองในช่วงเวลานั้นแล้ว CI ก็จะไม่คุ้มครองในกรณีที่โรคร้ายแรงนั้นเกิดขึ้นมาจากการที่ผู้เอาประกันเป็นเอดส์
ในส่วนของการทุพพลภาพ มีข้อยกเว้นในกรณีเดียวกันกับสัญญาเพิ่มเติมอื่น คือไม่คุ้มครองการทุพพลภาพอันมีสาเหตุมาจากการทำร้ายตนเอง การเข้าทำสงครามหรือปราบปราม การอยู่ในอากาศยาน เว้นแต่จะเป็นผู้โดยสารในเครื่องบินพาณิชย์
ตรงย่อหน้าสุดท้ายจะเห็นว่า บริษัทจะไม่มีการบอกยกเลิกการขายสัญญาเพิ่มเติม CI หากทำสัญญา (หรือกลับมาต่ออายุสัญญา) ไปแล้วเป็นเวลา 2 ปีขึ้นไป ตามที่ผมได้ยกตัวอย่างไว้ใน HS
CR - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์มรณกรรมและการรักษาในโรงพยาบาล เนื่องจากโรคมะเร็ง
1. กรณีที่รักษาตัวเป็นผู้ป่วยในของโรงพยาบาลด้วยโรคมะเร็งหรือโรคร้ายแรงอื่นที่ระบุในคำนิยาม จะจ่ายสินไหมให้เป็นสัดส่วนชัดเจนว่ากี่บาทต่อวัน ต่อจำนวนเงินเอาประกันทั้งหมด
ในตัวอย่างระบุว่าจะจ่ายสินไหมให้ 1,000 บาทต่อจำนวนเงินเอาประกัน 100,000 บาท ดังนั้นหากมีจำนวนเงินเอาประกัน 200,000 บาท ก็จะได้รับสินไหมในกรณีรักษาตัวใน โรงพยาบาล 2,000 บาทต่อวัน
การจ่ายสินไหมมีกำหนดว่าจะจ่ายให้ไม่เกิน 500 วัน (ไม่ว่าจะต่อเนื่องหรือไม่)
หากวินิจฉัยพบว่าเป็นโรคมะเร็งหลังจากผู้เอาประกันเสียชีวิตแล้ว จะเรียกร้องสินไหมจากการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลย้อนไปได้ 1 ปี ซึ่งการรักษาตัวนั้นอาจต่อเนื่องหรือไม่ก็ตาม และบริษัทจะจ่ายให้ตามจำนวนวันไม่เกิน 8 สัปดาห์
2. กรณีของการเสียชีวิตจากโรคมะเร็งหรือโรคร้ายแรงอื่นตามที่ระบุในคำนิยาม จะได้รับสินไหมตามจำนวนเงินเอาประกัน ซึ่งจ่ายให้ร่วมกับกรณีของวรรคก่อนหน้าด้วย
โดยสัญญาฉบับนี้ระบุว่ามีระยะเวลาที่ยังไม่คุ้มครองในปีแรกนับจากวันทำสัญญา (ระยะเวลารอคอย) 30 วัน
โรคร้ายแรงอื่น คือ โปลิโอ ถุงลมโป่งพอง กล้ามเนื้อเสื่อม ระบบประสาทมัลติเพิล สะคลีโรสิส และตับแข็ง
การวินิจฉัยโรคมะเร็งต้องกระทำที่โรงพยาบาลนะครับ ต้องมีผลชิ้นเนื้อหรือผลแลประบุชัดเจน
ผู้ป่วยใน คือการเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยใน admit ในโรงพยาบาล หรือมีการรักษาในโรงพยาบาลเกิน 6 ชั่วโมงขึ้นไป
เอกสารให้ใช้แบบฟอร์มของบริษัทและส่งเอกสารหลักฐานเพื่อพิสูจน์การเสียชีวิตหรือเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ในระยะเวลาที่ได้กำหนดไว้ และสัญญาสิ้นสุดผลบังคับ ในกรณีลักษณะเดียวกันกับสัญญาเพิ่มเติมอื่น ๆ
ในส่วนอื่น ๆ ก็เป็นไปในลักษณะเดียวกับสัญญาเพิ่มเติมอื่น ๆ
แต่ในข้อสุดท้าย 2) จะมีการระบุว่าบริษัทจะไม่บอกล้างสัญญา หากสัญญามีผลบังคับต่อเนื่องเป็นระยะเวลาผ่านไปแล้ว 2 ปี นับจากวันทำสัญญา ซึ่งเป็นกรณีเดียวกันกับ CI ครับ
AI/RCC - สัญญาเพิ่มเติมผลประโยชน์อันพึงได้รับเนื่องจากอุบัติเหตุ / ฆาตกรรม ถูกทำร้าย จลาจล สงคราม
คำนิยามต่าง ๆ มีดังนี้
อุบัติเหตุ ในกรมธรรม์ระบุว่าเหตุที่เกิดจาก ปัจจัยภายนอกร่างกาย ความหมายคือ มีสิ่งอื่นใดมากระทบกับร่างกายหรือร่างกายไปกระทบ รวมถึงการถูกกัด ต่อย โดยสัตว์ชนิดต่าง ๆ ที่ทำให้ต้องมีการรักษาพยาบาล เช่น งูกัด หมากัด เป็นต้น การบาดเจ็บ คืออาการที่เกิดจากอุบัติเหตุนั้น ๆ โดยตรง การสูญเสียมือและเท้า คือการถูกตัดออกตั้งแต่ข้อมือหรือข้อเท้าขึ้นไป ด้งนั้นการที่ถูกตัดนิ้ว หรือนิ้วขาด ยังไม่เข้าสู่เงื่อนไขการสูญเสียมือและเท้านะครับอย่างไรก็ตาม ถ้ามือหรือเท้าไม่สามารถใช้งานได้ แม้ไม่ถูกตัด แต่ก็ถือว่าเข้าเงื่อนไขการสูญเสียมือและเท้าครับ
การสูญเสียสายตา คือ ตาบอดสนิท ทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง คือ การไม่สามารถประกอบอาชีพได้เลย ทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง หมายถึง ไม่สามารถประกอบอาชีพได้ชั่วขณะหนึ่ง ดังนั้นการที่เกิดอุบัติเหตุ แล้วแพทย์บอกว่าต้องหยุดงานรักษาตัว ไม่สามารถไปทำงานได้ ก็ถือว่าเป็นการทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง การนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ก็ถือว่าเป็นการทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิง
ทุพพลภาพชั่วคราวบางส่วน คือ การไม่สามารถทำอะไรบางอย่างในการประกอบอาชีพได้ หมายความว่า เวลาเกิดอุบัติเหตุ แพทย์จะระบุว่าบาดเจ็บส่วนไหน แต่อาจจะไม่จำเป็นต้องหยุดงานอย่างไรก็ตาม เมื่อมีการบาดเจ็บก็ถือว่าจะไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ในการทำงานได้เต็ม 100% จึงถือว่าเป็นการทุพพลภาพชั่วคราวบางส่วน
จากตารางจะบอกชัดเจนว่ากรณีใดจะจ่ายสินไหมให้กี่ % ของจำนวนเงินประกัน ซึ่งการบาดเจ็บและสภาพของผู้เอาประกันที่เข้าเงื่อนไขในกรณีต่าง ๆ ต้องมีสาเหตุมาจากการเกิดอุบัติเหตุ
ในข้อ 2. กรณีที่สูญเสียนิ้วโป้งและนิ้วชี้ ซึ่งมีผลต่อความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวัน ก็อาจมีการจ่ายสินไหมให้
ข้อ 3. จะแบ่งง่าย ๆ คือ การทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิงคือการต้องหยุดงาน ส่วนการทุพพลภาพชั่วคราวบางส่วนคือการยังไปทำงานได้แต่ไม่สามารถปฏิบัติหน้าที่ได้สมบูรณ์
แต่เข้ากรณีข้อ 5. แล้ว ในส่วนของข้อ 3. ที่เป็นการทุพพลภาพชั่วคราวสิ้นเชิงก็ต้องจ่ายให้ด้วยเช่นกัน ซึ่งก็จะมีการนำเงื่อนไขของการจ่ายสินไหมสองอย่างมาบวกกัน
ส่วนอื่น ๆ ก็เป็นไปตามที่กรมธรรม์ระบุ
การเกิดอุบัติเหตุจากรถสาธารณะ เกิดขึ้นจากลิฟต์ อาคารสาธารณะ ก็จะมีการจ่ายสินไหมให้ 2 เท่า (ในกรมธรรม์ระบุว่าจะให้ 2 เท่าเฉพาะกรณีที่ผู้เอาประกันเข้าเงื่อนไขข้อ 1-4)
ในส่วนของการเรียกร้องสินไหม ก็มีกำหนดเวลาเช่นกัน เว้นแต่มีการชี้แจงในเรื่องความล่าช้าได้ และการสิ้นสุดของสัญญา AI ก็จะเป็นเหมือนกับสัญญาเพิ่มเติมอื่น
การจ่ายสินไหมในรอบปีกรมธรรม์ หากมีการจ่ายเป็น % ตามเงื่อนไขในตาราง ก็จะจ่ายให้เรื่อย ๆ จนครบ 100% ของจำนวนเงินประกัน
AI จะมีการยกเว้นการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุในกรณีต่าง ๆ
สำหรับข้อ ก. และ ข. มีประเด็นที่ต่างไปจากสัญญาอื่น ให้ไปดูในหน้าสุดท้ายคือ RCC
ส่วนที่น่าสนใจคือข้อ ค. การเล่นกีฬาที่ใช้ความเร็ว หรืออุปกรณ์และพาหนะต่าง ๆ ที่ใช้ความเร็ว กีฬาที่ใช้ความสูงและดำน้ำแบบ scuba diving ส่วนการเล่นกีฬาทั่วไป เช่น ฟุตบอล บาสเกตบอล วิ่งออกกำลังกาย หากบาดเจ็บก็สามารถเรียกร้องสินไหมได้
ข้อ จ. นั้น ในกรณีที่เมาแล้วขับ บริษัทก็จะปฏิเสธการจ่ายสินไหมเช่นกัน
ข้อ ฑ. การเรียกร้องสินไหมต้องเกิดจากอุบัติเหตุและทำให้เกิดการเคลื่อนหรือแตก
RCC จะเป็นการเพิ่มเติมเพื่อคุ้มครองในกรณีของข้อยกเว้นข้อ ก. และ ข. ในเรื่องของการถูกฆาตกรรม ถูกทำร้าย สงครามและการจลาจล ซึ่งจะให้ความคุ้มครองในกรณีที่บาดเจ็บจากเหตุการณ์เหล่านี้ด้วย แต่ผู้เอาประกันต้องไม่ได้มีส่วนในเหตุของข้อ ก. และ ข. เช่น การเข้าไปมีส่วนในการทะเลาะวิวาทจนถูกทำร้าย หรือการเข้าร่วมในการจลาจล เป็นต้น
สรุปคือ ถ้าโดนลูกหลง ก็เรียกร้องสินไหมจาก AI ได้
อ่านมาจนถึงบรรทัดนี้แล้วเข้าใจว่าทุกคนคงกระจ่างกับเงื่อนไขและข้อกำหนดของประกันชีวิตไปพอสมควร ซึ่งก็ทำให้เห็นนะคะว่า รายละเอียดในส่วนเหล่านี้สำคัญมากเลยทีเดียว ดังนั้นไม่ว่าจะตัดสินใจซื้อประกันชนิดไหน ก็อย่าละเลยการอ่านเงื่อนไขกรมธรรม์ด้วยล่ะ
ขอขอบคุณข้อมูลและภาพประกอบจาก
คุณ KrishSeth_CFP สมาชิกเว็บไซต์พันทิปดอทคอม
