ประกันสังคม มาตรา 33 กับสิทธิประโยชน์ที่มนุษย์เงินเดือน-ลูกจ้างจำเป็นต้องรู้ !

          ผู้ประกันตนตามมาตรา 33 คือ ลูกจ้างที่ทำงานให้กับนายจ้างที่อยู่ในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป อธิบายง่าย ๆ ก็คือ ลูกจ้างหรือพนักงานบริษัทเอกชนทั่วไปนั่นเอง ตรงนี้ถือเป็นผู้ประกันตนภาคบังคับตามพระราชบัญญัติประกันสังคม ที่นายจ้างต้องขึ้นทะเบียนให้ลูกจ้าง โดยลูกจ้างต้องมีคุณสมบัติ ดังนี้
 

• ลูกจ้างต้องมีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์ ในวันเข้าทำงาน
• สัญชาติไทย หรือเป็นคนต่างด้าวก็สามารถขึ่นทะเบียนประกันสังคม มาตรา 33 ได้
• กรณีเป็นคนต่างด้าวต้องมีใบอนุญาตทำงาน มีบัตรประจำตัวที่กรมการปกครองออกให้ หรือมีใบสำคัญประจำตัวคนต่างด้าว

          นายจ้างและลูกจ้างต้องส่งเงินเข้ากองทุนประกันสังคมทุกเดือน โดยคำนวณจากค่าจ้างที่ลูกจ้างได้รับ ดังนี้
 

• ลูกจ้าง ส่งเงินสมทบ 5% ของค่าจ้าง คำนวณจากฐานค่าจ้างต่ำสุด 1,650 บาท และสูงสุดไม่เกิน 15,000 บาท ดังนั้น ลูกจ้างจะส่งเงินสมทบอยู่ระหว่าง 82.50-750 บาท/เดือน หากใครมีเงินเดือนเกิน 15,000 บาท ก็จะส่งเงินสมทบสูงสุดแค่ 750 บาท เท่านั้น
• นายจ้าง ส่งเงินสมทบ 5% เท่ากับลูกจ้าง
• รัฐบาล ร่วมจ่ายสมทบในอัตรา 2.75%

          สำหรับเงินสมทบที่ส่งเข้ากองทุนประกันสังคมนี้ จะถูกแบ่งส่วนออกไปเพื่อคุ้มครองกรณีต่าง ๆ คือ

          ในบรรดาผู้ประกันตนของประกันสังคมมาตราต่าง ๆ ผู้ประกันตามมาตรา 33 จะได้รับสิทธิประโยชน์มากที่สุด โดยแบ่งเป็น 2 ส่วน คือ

          1. กรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วย ซึ่งไม่เกิดจากการทำงาน
          2. กรณีทุพพลภาพ ซึ่งไม่เกิดจากการทำงาน
          3. กรณีเสียชีวิต ซึ่งไม่เกิดจากการทำงาน
          4. กรณีคลอดบุตร
          5. กรณีสงเคราะห์บุตร
          6. กรณีชราภาพ
          7. กรณีว่างงาน

• ค่ารักษาพยาบาล จนสิ้นสุดการรักษา
• ค่าทดแทน ใน 4 กรณี
• หยุดงาน
• สูญเสียสมรรถภาพในการทำงาน
• ทุพพลภาพ
• ตาย หรือสูญหาย

          ทีนี้เราลองมาทำความเข้าใจในสิทธิประโยชน์จากกองทุนประกันสังคม แต่ละข้อกัน

• การเจ็บป่วยปกติ
• กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินที่ต้องรักษาในโรงพยาบาลอื่นที่ไม่ตรงตามสิทธิ
• กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)
• กรณีทันตกรรม
• การตรวจสุขภาพประจำปี

สิทธิประโยชน์ในสถานพยาบาลตามสิทธิของตัวเอง

• สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลตามสิทธิ หรือเครือข่ายของสถานพยาบาลนั้นได้ฟรี ทั้งผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน รวมทั้งค่าตรวจสุขภาพและฟื้นฟูสมรรถภาพ
• กรณีแพทย์ให้หยุดพักรักษาตัว สามารถขอรับเงินทดแทนการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง แต่ไม่เกิน 90 วันต่อครั้ง และไม่เกิน 180 วัน ภายใน 1 ปีปฏิทิน ยกเว้นป่วยด้วยโรคเรื้อรัง จะได้เงินทดแทนการขาดรายได้ไม่เกิน 365 วัน

สิทธิประโยชน์ในสถานพยาบาลตามความตกลง

          เช่น กรณีถูกส่งตัวไปรักษาต่อในสถานพยาบาลแห่งอื่นตามความตกลง จะสามารถใช้สิทธิได้ในกรณีต่อไปนี้

         1.ค่าบริการทางการแพทย์กรณีบำบัดทดแทนไต

         สำหรับผู้ประกันตนที่เจ็บป่วยด้วยโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และได้รับอนุมัติตามเงื่อนไข จะได้รับค่าบริการทางการแพทย์ตามหลักเกณฑ์ ดังนี้

          ● ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมในสถานพยาบาลที่กำหนด ไม่น้อยกว่าสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ครั้งละไม่น้อยกว่า 4 ชั่วโมง ไม่เกิน 1,500 บาท/ครั้ง และไม่เกิน 4,500 บาท/สัปดาห์

          ● ล้างช่องท้องด้วยน้ำยาอย่างถาวร ให้ค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์กับสถานพยาบาลนั้นไม่เกินเดือนละ 20,000 บาท เว้นแต่ภายในเดือนแรกและเดือนสุดท้ายที่ได้รับอนุมัติจะจ่ายค่าตรวจรักษาและค่าน้ำยาล้างช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ไม่เกินวันละ 750 บาท ตามจำนวนวันที่เหลือในเดือนนั้น

          ● ปลูกถ่ายไต จ่ายให้สถานพยาบาลในอัตรากำหนดตามประกาศคณะกรรมการการแพทย์

          ● การเตรียมหลอดเลือด หรือสายสวนหลอดเลือดสำหรับการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ไม่เกิน 20,000 บาท/ราย/2 ปี หากภายใน 2 ปีนั้นจำเป็นต้องเตรียมหลอดเลือดหรือแก้ไขหลอดเลือด เบิกเพิ่มเติมได้อีกไม่เกิน 10,000 บาท

          ● การวางท่อรับ-ส่งน้ำยาเข้า-ออกช่องท้องพร้อมอุปกรณ์ ให้ไม่เกิน 20,000 บาท/ราย/2 ปี หากภายใน 2 ปีนั้นจำเป็นต้องวางท่อรับส่งน้ำยาล้างช่องท้อง เบิกเพิ่มเติมได้อีกไม่เกิน 10,000 บาท

           ● การให้ยา Erythropoietin จะได้รับสิทธิต่อเมื่อได้รับอนุมัติสิทธิการบำบัดทดแทนไตก่อน

            2. การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต

           สำหรับผู้ประกันตนที่ป่วยโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว หรือโรคไขกระดูก ตามประกาศกำหนด จะต้องได้รับอนุมัติจากสำนักงานให้เข้ารับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิตในสถานพยาบาลที่ทำความตกลงก่อนเข้ารับการตรวจเนื้อเยื่อ โดยสำนักงานเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้สถานพยาบาล ดังนี้

          ● วิธีเนื้อเยื่อตัวเอง อัตรา 750,000 บาท
          ● วิธีเนื้อเยื่อผู้อื่นที่เป็นพี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน รวมค่าตรวจเนื้อเยื่อ อัตรา 1,300,000 บาท
          ● วิธีเนื้อเยื่อผู้บริจาคที่ขึ้นทะเบียนในฐานข้อมูลศูนย์บริการโลหิตแห่งชาติ อัตรา 1,300,000 บาท (กรณีนี้ผู้บริจาคที่ไม่ใช่พี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกันต้องชำระค่าตรวจเอง)

           ผู้ประกันตนมีสิทธิรับการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดโลหิต จำนวน 1 ครั้ง ยกเว้นมะเร็งไขกระดูกชนิดมัยอิโลมา มีสิทธิได้รับ 2 ครั้ง

           3. การเปลี่ยนอวัยวะกระจกตา

          ● เมื่อได้รับอนุมัติสิทธิแล้ว สำนักงานจะเหมาจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ 35,000 บาท
          ● จ่ายค่าจัดเก็บและรักษาคุณภาพดวงตาให้แก่สภากาชาดไทย ในอัตราดวงละ 15,000 บาท
          ● กรณีผ่าตัดกระจกตาร่วมกับผ่าตัดต้อกระจกและใส่เลนส์เทียม เหมาจ่ายค่าเลนส์เทียมตามอัตราที่ปรากฏในบัญชีรายการ และอัตราค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค

           4. การปลูกถ่ายอวัยวะ

          จ่ายตามหลักเกณฑ์เงื่อนไขและอัตรากำหนด

          5. ฮีโมฟีเลีย หรือโรคเลือดออกง่าย

          เมื่อได้รับการขึ้นทะเบียนให้เป็นผู้ป่วยโรคฮีโมฟีเลีย จะได้รับอนุมัติให้ใช้ยาแฟคเตอร์

          6. โรคหัวใจและหลอดเลือดของโรงพยาบาลจุฬาภรณ์

          จ่ายอัตราค่ารักษาพยาบาลในกรณีต่าง ๆ เช่น การฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ การจี้ไฟฟ้าหัวใจ การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร การใช้เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจถาวร ฯลฯ

          เมื่อประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน แต่ไม่สามารถไปรักษาที่โรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมของตัวเองได้ ให้เข้ารับบริการ ณ สถานพยาบาลอื่นได้ ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง โดยสำรองจ่ายไปก่อน แล้วค่อยเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคม ในอัตราดังนี้

สถานพยาบาลของรัฐ

• ผู้ป่วยนอก : สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
• ผู้ป่วยใน : สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก ยกเว้น ค่าห้องและอาหารเบิกได้เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 700 บาท

สถานพยาบาลเอกชน

• ผู้ป่วยนอก : เบิกได้ตามจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 1,000 บาท
• ผู้ป่วยใน : สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมงแรก โดยไม่รวมวันหยุดราชการ ตามหลักเกณฑ์ต่อไปนี้
  • ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU ตามจำนวนที่จ่ายจริง ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
  • ค่าห้องและค่าอาหารตามจริง ไม่เกินวันละ 700 บาท
  • ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU ตามจริง ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
  • กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
  • การฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ตามจริง ไม่เกิน 4,000 บาท
  • ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ ตามจริง ไม่เกินรายละ 1,000 บาท
  • กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตราซาวด์ การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT-SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด
  • ค่าพาหนะรับ-ส่งผู้ประกันตนระหว่างสถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์และอัตราของประกาศ

          โรคและบริการที่ไม่มีสิทธิได้รับบริการทางการแพทย์

          หมายความว่า หากเป็นโรคหรือเข้ารับบริการในกลุ่มโรคยกเว้น จะไม่สามารถเบิกประกันสังคมได้ ประกอบด้วย

          1. การกระทำใด ๆ เพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์
          2. การรักษาที่ยังอยู่ในระหว่างการค้นคว้าทดลอง
          3. การรักษาภาวะมีบุตรยาก
          4. การตรวจใด ๆ ที่เกินกว่าความจำเป็นในการรักษาโรคนั้น
          5. การเปลี่ยนเพศ
          6. การผสมเทียม
          7. ทันตกรรม ยกเว้นการถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูน ผ่าฟันคุด ใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้
          8. แว่นตา

          ผู้ประกันตนสามารถทำฟันได้ในสถานพยาบาลที่รองรับสิทธิประกันสังคม โดยได้รับสิทธิประโยชน์คือ

          ● ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน และผ่าตัดฟันคุด
          ได้รับค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 900 บาท/ปี

          ● กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้บางส่วน
          มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 1,500 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
          (ก) 1-5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,300 บาท
          (ข) มากกว่า 5 ซี่ เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 1,500 บาท

          ● กรณีใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปาก
          มีสิทธิได้รับค่าบริการทางการแพทย์และค่าฟันเทียมเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นในวงเงินไม่เกิน 4,400 บาท ภายในระยะเวลา 5 ปี นับตั้งแต่วันที่ใส่ฟันเทียมนั้น ตามหลักเกณฑ์ดังนี้
          (ก) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนหรือล่าง เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 2,400 บาท
          (ข) ฟันเทียมชนิดถอดได้ทั้งปากบนและล่าง เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ไม่เกิน 4,400 บาท  

          ทั้งนี้ หากเข้ารับบริการทันตกรรมในสถานพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการทำฟันไม่ต้องสำรองจ่าย เราจะไม่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน เพราะสถานพยาบาลจะมาเบิกกับประกันสังคมเอง

          แต่หากรับบริการในสถานพยาบาลที่ไม่ได้เข้าร่วมโครงการ ผู้ประกันตนจะต้องสำรองจ่ายไปก่อน และต้องขอใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จรับเงิน และแบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีทันตกรรม (สปส.2-16) มายื่นขอรับเงินคืนที่สำนักงานประกันสังคม

          ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2560 เป็นต้นมา ประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตน มาตรา 33 เข้าตรวจสุขภาพได้ฟรี ไม่มีค่าใช้จ่าย โดยสามารถตรวจสุขภาพได้หลายรายการ อาทิ การตรวจเต้านม ตรวจตา ตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด ตรวจปัสสาวะ ตรวจน้ำตาลในเลือด การทำงานของไต ไขมันในเส้นเลือด เอกซเรย์ปอด เป็นต้น

          ทั้งนี้ สามารถเข้ารับการตรวจสุขภาพตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขที่กำหนดได้ที่สถานพยาบาลที่ร่วมโครงการ ไม่จำเป็นต้องเป็นสถานพยาบาลตามสิทธิที่เราประกันตนอยู่ก็ตรวจได้

          ทุพพลภาพ หมายถึง การสูญเสียอวัยวะ หรือสูญเสียสมรรถภาพของอวัยวะ หรือของร่างกาย หรือสูญเสียภาวะปกติของจิตใจ จนทำให้ความสามารถในการทำงานลดลงถึงขนาดไม่อาจประกอบการงานตามปกติได้

          เงื่อนไขการใช้สิทธิ : ต้องส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายใน 15 เดือน

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

          1. เงินทดแทนการขาดรายได้

          ● ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพรุนแรง จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย ทุกเดือน ตลอดชีวิต

          ● ผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพไม่รุนแรง ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในอัตราร้อยละ 30 ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นเวลาไม่เกิน 15 ปี หรือ 180 เดือน

          2. ค่ารักษาพยาบาล

          กรณีรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ
          ● ผู้ป่วยนอก จ่ายค่ารักษาเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
          ● ผู้ป่วยใน เข้ารับบริการโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ทางสถานพยาบาลจะเป็นผู้มายื่นเรื่องเบิกกับทางสำนักงานประกันสังคมเอง

          กรณีรักษาในสถานพยาบาลเอกชน
          ● ผู้ป่วยนอก จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 2,000 บาท
          ● ผู้ป่วยใน จ่ายค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริง ไม่เกินเดือนละ 4,000 บาท

          ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ
          ● ค่ารถพยาบาล หรือค่าพาหนะรับ-ส่งผู้ทุพพลภาพ กรณีเข้ารับบริการทางการแพทย์ เหมาจ่ายไม่เกินเดือนละ 500 บาท
          ● หากมีการใส่อุปกรณ์ หรืออวัยวะเทียม สามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้ตามความจำเป็นตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด
          ● กรณีเบิกรถนั่งสำหรับผู้ทุพพลภาพที่ไม่สามารถเคลื่อนที่ด้วยตนเองตลอดชีวิตให้อยู่ในดุลยพินิจของคณะกรรมการ ในอัตราไม่เกินคันละ 150,000 บาท

          3. ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพคนงาน

          ผู้ทุพพลภาพสามารถเข้ารับการฟื้นฟูในศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานของสำนักงานประกันสังคม โดยมีค่าฟื้นฟูไม่เกิน 40,000 บาท

          4. เงินบำเหน็จชราภาพ

          ได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเมื่อมีมติให้เป็นผู้ทุพพลภาพ และสิ้นสภาพการเป็นผู้ประกันตน

          5. กรณีผู้ทุพพลภาพเสียชีวิต

          ผู้จัดการศพมีสิทธิได้รับค่าทำศพ 50,000 บาท (มีผลตั้งแต่วันที่ 2 กรกฎาคม 2563 เป็นต้นไป)

          6. เงินสงเคราะห์กรณีเสียชีวิต

          ● หากผู้ประกันตนที่ทุพพลภาพเสียชีวิต จ่ายเงินสมทบมาแล้ว 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน จะได้รับเงินสงเคราะห์ 4 เท่าของเงินทดแทนการขาดรายได้เดือนสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

          ● หากจ่ายเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป จะได้รับเงินสงเคราะห์ 12 เท่าของเงินทดแทนการขาดรายได้เดือนสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย

          เงื่อนไขการใช้สิทธิ : ต้องส่งเงินสมทบครบ 1 เดือน ภายใน 6 เดือน ก่อนถึงแก่ความตาย โดยจะจ่ายให้กับผู้จัดการศพ

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

          1. ได้รับค่าทำศพ 50,000 บาท (มีผลตั้งแต่วันที่ 2 กรกฎาคม 2563) โดยจ่ายให้แก่ผู้จัดการศพ (ตามประกาศกฎกระทรวง วันที่ 26 มิถุนายน 2563)

          2. ได้รับเงินสงเคราะห์กรณีตาย ดังนี้

          ● ถ้าก่อนถึงแก่ความตาย ผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 36 เดือนขึ้นไป แต่ไม่ถึง 120 เดือน ให้จ่ายเงินสงเคราะห์เป็นจำนวนเท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน

          ● ถ้าก่อนถึงแก่ความตาย ผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบมาแล้วตั้งแต่ 120 เดือนขึ้นไป ให้จ่ายเงินสงเคราะห์เท่ากับค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน ให้แก่ทายาทผู้มีสิทธิสามารถขอรับประโยชน์ทดแทนได้ภายใน 2 ปี

            หมายเหตุ : ค่าจ้างเฉลี่ย (ตามมาตรา 57) คือ ค่าจ้างที่นำส่งเงินสมทบ 3 เดือนสูงสุด ภายในระยะเวลา 15 เดือน นำมารวมกันแล้วหารด้วย 90 จะได้ค่าจ้างต่อวัน แล้วคูณด้วย 30 จะได้ค่าจ้างต่อเดือน

            3. ทายาทสามารถขอรับคืนเงินกรณีชราภาพได้ภายใน 2 ปี นับแต่ตาย 

          ใครคือผู้จัดการศพ

          บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้จัดการศพและได้เป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน กรณีไม่ได้ทำหนังสือระบุให้ใครเป็นผู้รับ จ่ายให้ผู้มีสิทธิตามกฎหมายโดยเฉลี่ยเท่ากัน คือ

          ● คู่สมรส บิดามารดา หรือบุตรของผู้ประกันตนที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน

          ● บุคคลอื่นที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

          1. ค่าคลอดบุตร

          สามารถฝากครรภ์และคลอดบุตรที่โรงพยาบาลใดก็ได้ไม่จำเป็นต้องเป็นโรงพยาบาลตามบัตร เมื่อคลอดบุตรแล้วให้นำสำเนาสูติบัตรของบุตร บัตรประชาชน มายื่นเรื่องเบิกเงินที่สำนักงานประกันสังคม โดยจะได้รับเงินเหมาจ่ายค่าคลอด 15,000 บาท ต่อการคลอดบุตร 1 ครั้ง (ไม่จำกัดจำนวน) ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2564 เป็นต้นไป

          ทั้งนี้ ในการขอเบิกเงินค่าคลอดบุตรนั้น ผู้ประกันตนจะต้องมายื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนภายใน 1 ปี นับแต่วันที่มีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนนั้น

          2. ค่าตรวจและรับฝากครรภ์

          นอกจากค่าคลอดบุตรเหมาจ่ายครั้งละ 15,000 บาทแล้ว ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2564 เป็นต้นไป สำนักงานประกันสังคมได้เพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ ให้คุณแม่ที่เข้ารับบริการฝากครรภ์ในสถานพยาบาลตามเกณฑ์คุณภาพที่กำหนด ได้ค่าตรวจและรับฝากครรภ์เพิ่มอีก 1,500 บาท โดยจ่ายตามอายุครรภ์เป็นครั้ง ๆ มีเกณฑ์คือ

          - ครั้งที่ 1 : อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ (3 เดือน) จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 500 บาท
          - ครั้งที่ 2 : อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 20 สัปดาห์ (3-5 เดือน) จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาท
          - ครั้งที่ 3 : อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 28 สัปดาห์ (5-7 เดือน) จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 300 บาท
          - ครั้งที่ 4 : อายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ แต่ไม่เกิน 32 สัปดาห์ (7-8 เดือน) จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 200 บาท
          - ครั้งที่ 5 : อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ ถึง 40 สัปดาห์ขึ้นไป (8-10 เดือน) จ่ายในอัตราเท่าที่จ่ายจริง ไม่เกิน 200 บาท

          3. เงินสงเคราะห์กรณีหยุดงานคลอดบุตร

          สำหรับผู้ประกันตนหญิงจะได้รับเงินสงเคราะห์การหยุดงาน เพื่อการคลอดร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นระยะเวลา 90 วัน (ใช้สิทธิได้ไม่เกิน 2 ครั้ง) โดยต้องเตรียมเอกสารการเบิก สปส.2-01 พร้อมแนบสำเนาบัตรประชาชน สูติบัตรตัวจริงและสำเนา แล้วนำมาเบิกได้ที่ สปส. พื้นที่ที่สะดวก ยกเว้นสำนักงานใหญ่

          สำหรับการใช้สิทธิบุตรคนที่ 3 จะไม่ได้รับสิทธิเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรเหมาจ่ายในอัตราร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นระยะเวลา 90 วัน

          คือการจ่ายเงินก้อนเพียงครั้งเดียว ซึ่งจะได้รับตามเงื่อนไข ดังนี้
          ● จ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน
          ● มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง
          ● หรือกรณีเป็นผู้ทุพพลภาพ หรือถึงแก่ความตาย ผู้ประกันตนหรือทายาทจะได้รับเงินส่วนนี้

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

          จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่จ่ายเข้ากรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพ เฉพาะส่วนของผู้ประกันตนเพียงฝ่ายเดียว ซึ่งคิดเป็น 3% ของฐานเงินเดือน 1,650-15,000 บาท

          เช่น ถ้าเรามีเงินเดือน 15,000 บาทขึ้นไป จ่ายเงินสมทบประกันสังคม เดือนละ 750 บาท แต่ผ่านไป 10 เดือน ตัดสินใจลาออกจากประกันสังคม เมื่ออายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ เราจะได้รับเงินเฉพาะส่วนที่ตัวเองจ่ายเข้ากรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพ คือ 3% ของฐานเงินเดือน 15,000 บาท เท่ากับ 450 บาท จ่ายไป 10 เดือน รวมจะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเป็นเงิน 4,500 บาท

          จะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพเท่ากับจำนวนเงินสมทบกรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพ ที่ตัวเองและนายจ้างจ่ายไว้ทั้งหมด ซึ่งคิดเป็น 6% ของฐานเงินเดือน 1,650-15,000 บาท พร้อมกับผลประโยชน์ตอบแทนจากการที่ประกันสังคมนำเงินส่วนนี้ไปลงทุน

          เช่น ถ้าเรามีเงินเดือน 15,000 บาทขึ้นไป จ่ายเงินสมทบประกันสังคม เดือนละ 750 บาท ทำงานไปได้ 5 ปี หรือ 60 เดือน แล้วลาออกจากประกันสังคม เมื่ออายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ เราจะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ ดังนี้

          1. เงินสมทบส่วนที่ตัวเองจ่ายกรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพ คือ 3% ของฐานเงินเดือน 15,000 บาท เท่ากับ 450 บาท คูณ 60 เดือน = 27,000 บาท

          2. เงินสมทบส่วนที่นายจ้างจ่ายกรณีสงเคราะห์บุตรและชราภาพ คือ 3% ของฐานเงินเดือน 15,000 บาท เท่ากับ 450 บาท คูณ 60 เดือน = 27,000 บาท

          3. ผลประโยชน์ตอบแทนที่ประกันสังคมนำเงินจำนวน 54,000 บาทนี้ไปลงทุน ตามที่สำนักงานประกันสังคมประกาศกำหนด

          คือการจ่ายเงินเป็นรายเดือนตลอดชีวิต ตามเงื่อนไขดังนี้
          ● จ่ายเงินสมทบไม่น้อยกว่า 180 เดือน หรือ 15 ปี (ไม่จำเป็นต้องติดต่อกัน)
          ● มีอายุครบ 55 ปีบริบูรณ์ และความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง

          เมื่อผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน แม้ว่าจะหยุดส่งไปช่วงหนึ่งแล้วกลับมาเข้าระบบประกันสังคมใหม่ หรือส่งติดต่อกัน 15 ปี ก็ตาม จะมีสิทธิรับบำนาญเท่ากับ 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย (ฐานเงินเดือนสูงสุดที่คิดคือ 15,000 บาท)

สิทธิประโยชน์ที่ได้รับ

          เมื่อผู้ประกันตนจ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน แม้ว่าจะหยุดส่งไปช่วงหนึ่งแล้วกลับมาเข้าระบบประกันสังคมใหม่ หรือส่งติดต่อกัน 15 ปี ก็ตาม จะมีสิทธิรับบำนาญเท่ากับ 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย ที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง (ฐานเงินเดือนสูงสุดที่คิดคือ 15,000 บาท)

          สูตรคำนวณเงินบำนาญชราภาพ : ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย x 20%

          เช่น ค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย คือ 15,000 บาท คูณ 20% เท่ากับจะได้รับเงินบำนาญ 3,000 บาท ทุกเดือน ตลอดชีวิต

          หากผู้รับเงินบำนาญชราภาพถึงแก่ความตาย ภายใน 60 เดือน นับแต่เดือนที่มีสิทธิได้รับเงิน

          ทายาทจะได้รับเงินบำเหน็จชราภาพจำนวน 10 เท่าของเงินบำนาญชราภาพรายเดือนที่ได้รับคราวสุดท้ายก่อนถึงแก่ความตาย ซึ่งทายาทได้แก่

          1. บุตร ยกเว้นบุตรบุญธรรมหรือบุตรซึ่งได้ยกให้เป็นบุตรบุญธรรมของบุคลอื่นให้ได้รับ 2 ส่วน ถ้าผู้ประกันตนที่ตายมีบุตรตั้งแต่ 3 คนขึ้นไป ให้ได้รับ 3 ส่วน
          2. สามี หรือภริยาให้ได้รับ 1 ส่วน
          3. บิดา มารดา หรือบิดา หรือมารดา ที่มีชีวิตอยู่ให้ได้รับ 1 ส่วน
          4. บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุไว้เป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินบำเหน็จชราภาพ ให้ได้รับ 1 ส่วน

          กรณีไม่มีทายาทตาม 4 ข้อข้างต้น หรือทายาทตายไปเสียก่อน ให้แบ่งเงินในระหว่างทายาท ผู้มีสิทธิในอนุมาตราที่มีทายาทผู้มีสิทธิได้รับ แต่ถ้ายังไม่มีทายาทอีก ให้กรณีต่อไปนี้มีสิทธิได้รับเงินตามลำดับ หากบุคคลลำดับใดมีจำนวนมากกว่า 1 คน ให้บุคคลลำดับนั้นได้รับส่วนแบ่งเท่ากัน

          1. พี่น้องร่วมบิดามารดาเดียวกัน
          2. พี่น้องร่วมบิดา หรือมารดา
          3. ปู่ ย่า ตา ยาย
          4. ลุง ป้า น้า อา

          ● ถูกเลิกจ้างในสถานการณ์ปกติ : ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน 50% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน

          ● ถูกเลิกจ้างในช่วงโควิด 19 : ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2565 จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน 70% ของค่าจ้าง ไม่เกิน 200 วัน

          วิธีขอรับสิทธิ

          ต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงาน และรายงานตัวผ่านระบบอินเทอร์เน็ตที่เว็บไซต์สำนักงานจัดหางาน ภายใน 30 วัน นับจากวันที่ลาออกหรือถูกเลิกจ้าง หรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง

          ● ลาออกในสถานการณ์ปกติ : ได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน 30% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน

          ● ลาออกในช่วงโควิด 19 : ตั้งแต่วันที่ 1 มีนาคม 2563 ถึงวันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2565 จะได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ในระหว่างการว่างงาน 45% ของค่าจ้าง ไม่เกิน 90 วัน

          วิธีขอรับสิทธิ

          ต้องขึ้นทะเบียนผู้ว่างงาน และรายงานตัวผ่านระบบอินเทอร์เน็ตที่เว็บไซต์สำนักงานจัดหางาน ภายใน 30 วัน นับจากวันที่ลาออกหรือถูกเลิกจ้าง หรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง

          เหตุสุดวิสัย หมายถึง อัคคีภัย วาตภัย ธรณีพิบัติ ตลอดจนภัยอื่น ๆ ที่เกิดจากธรรมชาติ ซึ่งมีผลกระทบต่อสาธารณชน และทำให้ผู้ประกันตนไม่สามารถทำงานได้ หรือนายจ้างไม่สามารถประกอบกิจการได้ตามปกติ เช่น การแพร่ระบาดของโควิด 19 ถือว่าเป็นเหตุสุดวิสัย ที่ผู้ประกันตนสามารถขอรับสิทธิว่างงานจากเหตุสุดวิสัยได้

          เงื่อนไขการใช้สิทธิ

          ● ลูกจ้างไม่ได้ทำงาน หรือนายจ้างไม่ให้ทำงาน เนื่องจากต้องกักตัวเอง 14 วัน หรือเฝ้าระวังการระบาดของโรค

          ● ลูกจ้างไม่ได้ทำงานจากการที่นายจ้างต้องหยุดประกอบกิจการ ไม่ว่าทั้งหมดหรือบางส่วน เนื่องจากราชการมีคำสั่งปิดสถานที่เป็นการชั่วคราวเพื่อป้องกันการระบาดของโรคติดต่ออันตราย ทำให้ไม่สามารถประกอบกิจการได้ตามปกติ

          สิทธิประโยชน์

          สำหรับการว่างงานตั้งแต่วันที่ 19 ธันวาคม 2563 เป็นต้นไป จะได้รับเงินชดเชยกรณีว่างงาน 50% ของค่าจ้างรายวัน โดยให้ได้รับตลอดระยะเวลาที่มีการกักตัว หรือเฝ้าระวังการระบาดของโรค หรือมีคำสั่งปิดสถานที่ แล้วแต่กรณี แต่รวมกันไม่เกิน 90 วัน

          วิธีขอรับสิทธิ

          1. ลูกจ้างยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทนกรณีว่างงาน (สปส.2-01/7) ผ่าน e-form ที่เว็บไซต์ประกันสังคม
          2. นายจ้างยื่นหนังสือรับรองการหยุดงานของลูกจ้างอันเนื่องจากเหตุสุดวิสัย ผ่าน e-form ที่เว็บไซต์ประกันสังคม โดยระบุวันที่หยุดงาน และวันที่ครบกำหนด

          หมายเหตุ
          ● กรณีว่างงานเพราะถูกเลิกจ้างมากกว่า 1 ครั้ง ใน 1 ปีปฏิทิน จะมีสิทธิได้รับเงินทดแทนทุกครั้ง รวมกันแล้วไม่เกิน 180 วัน (หากถูกเลิกจ้างในช่วงวันที่ 1 มีนาคม 2563 - 28 กุมภาพันธ์ 2565 จะได้รับเงินทดแทนรวมกันแล้วไม่เกิน 200 วัน)

          ● กรณีว่างงานเพราะลาออก หรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง มากกว่า 1 ครั้ง ใน 1 ปีปฏิทิน จะมีสิทธิได้รับเงินทดแทนทุกครั้ง รวมกันแล้วไม่เกิน 90 วัน

          ● กรณีว่างงานเพราะถูกเลิกจ้าง และกรณีว่างงานเพราะลาออก หรือสิ้นสุดสัญญาจ้าง จะมีสิทธิได้รับเงินทดแทนทุกครั้ง รวมกันแล้วไม่เกิน 180 วัน ภายใน 1 ปีปฏิทิน (หากเป็นช่วงวันที่ 1 มีนาคม 2563 - 28 กุมภาพันธ์ 2565 จะได้รับเงินทดแทนรวมกันแล้วไม่เกิน 200 วัน)

          ลูกจ้างจะได้รับสิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทนเมื่อประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยจากการทำงานในด้านต่าง ๆ ตั้งแต่วันแรกที่เข้าทำงานให้นายจ้าง โดยเงินสมทบเข้ากองทุนส่วนนี้ นายจ้างจะเป็นผู้จ่ายแต่เพียงฝ่ายเดียว ลูกจ้างไม่ต้องจ่าย

แบบไหนถึงเรียกว่า บาดเจ็บจากการทำงาน

          1. ประสบอันตราย ได้รับอันตรายแก่กาย หรือผลกระทบแก่จิตใจ หรือถึงแก่ความตายเนื่องจากการทำงาน หรือทำตามคำสั่งของนายจ้าง
          2. เจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตายด้วยโรคเนื่องจากการทำงาน เช่น ทำงานโรงทอผ้ามานานหลายปีจนป่วยด้วยโรคที่เกิดจากเส้นใยฝ้าย
          3. สูญหายหรือตายในระหว่างการทำงาน หรือปฏิบัติตามคำสั่งของนายจ้าง เป็นระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วัน นับแต่วันที่เกิดเหตุนั้น

          อย่างไรก็ตาม หากอุบัติเหตุนั้นเกิดจากการเสพของมึนเมา ยาเสพติด หรือจงใจให้เกิดอุบัติเหตุ บาดเจ็บ ลูกจ้างจะไม่ได้รับสิทธิการคุ้มครองจากกองทุนเงินทดแทน

          ทั้งนี้ เมื่อลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน จะได้รับความคุ้มครอง 4 อย่าง คือ

          ● หากลูกจ้างประสบอันตรายเนื่องจากการทำงาน ลูกจ้างมีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนเงินทดแทนของประกันสังคม ในจำนวนเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกิน 50,000 บาท

          ● หากบาดเจ็บรุนแรง เรื้อรัง หรือเจ็บป่วยด้วยหลายรายการ จะได้รับค่ารักษาพยาบาลเพิ่มจนสิ้นสุดการรักษา ตั้งแต่ 100,000 บาท จนถึงไม่เกิน 2,000,000 บาท ขึ้นอยู่กับอาการเจ็บป่วย

          ● ลูกจ้างที่เป็นผู้ป่วยใน มีค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับค่าห้อง ค่าอาหาร ค่าบริการพยาบาล และค่าบริการทั่วไป ให้นายจ้างจ่ายค่าใช้จ่ายดังกล่าวเท่าที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ 1,300 บาท

          หากลูกจ้างจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะสามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้ตามนี้

          - ค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านอาชีพ โดยให้จ่ายได้เฉพาะที่เป็นการฝึกตามหลักสูตรที่หน่วยงานของสำนักงานประกันสังคมเป็นผู้ดำเนินการ ไม่เกิน 24,000 บาท

          - ค่าใช้จ่ายในกระบวนการเวชศาสตร์ฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานด้านการแพทย์ โดยเป็นค่าใช้จ่ายทางกายภาพบำบัด ไม่เกินวันละ 200 บาท และค่าใช้จ่ายทางกิจกรรมบำบัด ไม่เกินวันละ 100 บาท แต่รวมแล้วไม่เกิน 24,000 บาท
               
          - ค่าใช้จ่ายในกระบวนการบำบัดรักษาและการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน ไม่เกิน 40,000 บาท หากมีความจำเป็นให้จ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 140,000 บาท
                
          - ค่าวัสดุและอุปกรณ์ด้านเวชศาสตร์ฟื้นฟู รวมแล้วไม่เกิน 160,000 บาท

          โดยลูกจ้างจะได้รับค่าฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงาน จะต้องเข้ารับการฟื้นฟูที่ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานสำนักงานประกันสังคมเท่านั้น

          เมื่อลูกจ้างลาออก หรือถูกเลิกจ้างจากสถานประกอบการ จะถือว่าสิ้นสุดการเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 แต่ก็ยังสามารถใช้สิทธิประโยชน์ต่าง ๆ ต่อไปได้อีก 6 เดือน

          อย่างไรก็ตาม หากใครได้งานใหม่ มีนายจ้างคนใหม่ ก็สามารถกลับเข้าเป็นผู้ประกันตนตามมาตรา 33 ได้อีกครั้ง